47. INTERVENCIÓN EN CRISIS DESDE LA PSICODINÁMICA

Fredy J. Sánchez Pérez M.D. Psiq.

INTRODUCCIÓN

Las necesidades de salud mental de la población evolucionan con el tiempo y requieren soluciones propias para cada situación y momento específico.  La creciente demanda para enfrentar situaciones emergentes condujo a la búsqueda de modelos de atención psiquiátrica y psicológica que permitieran un abordaje intensivo y breve de esta problemática.

Las alternativas clásicas disponibles resultan en algunos casos muy dilatadas en el tiempo y por lo general muy costosas, además de no ser eficaces en ciertas situaciones confrontadas por los pacientes.  Por otra parte, la hospitalización, recurso terapéutico utilizado con frecuencia y en ocasiones de manera muy prolongada, somete al paciente a riesgos tales como:  disolución de vínculos con su grupo social de pertenencia, desarraigo familiar, incapacidad laboral creciente, pérdida de múltiples habilidades, entre otros.

Estos factores, entre otros, dieron lugar al surgimiento de las técnicas de Intervención en Crisis, su delimitación y estudio, y a la creación de unidades especiales para su aplicación en el tratamiento de diversos trastornos mentales y situaciones especiales.

Su desarrollo constante, su amplia utilización y su gran alcance, motivan que se incluyan como un importante acápite en la formación de los profesionales de la salud mental.

1. CRISIS.  ANTECEDENTES HISTORICOS.  CONCEPTO.

El primer antecedente histórico de la realización de la práctica de lo que hoy se conoce como intervención en crisis está en los trabajos de Lindemann a raíz del incendio de Coconut Grove, Boston, en 1942, en el que murieron 493 personas.  Lindemann y su equipo implementaron un modelo de atención a los sobrevivientes y a los familiares de las víctimas, para esto se apoyó en algunas agencias comunitarias y sentó el precedente para la creación futura de centros comunitarios de salud mental.  Este trabajo también se considera clásico por su abordaje de los síntomas psicológicos de los sobrevivientes y su implicación en el proceso de duelo.

A esta experiencia eminentemente clínica se unen con posterioridad los trabajos de Caplan desarrollados a partir de la psicología del desarrollo de Erickson (1963) en la que se plantea que el ser humano está dotado para entender el desarrollo en la medida en que pasa por ocho etapas claves.  El tránsito de una etapa a otra y la importancia de los recursos personales y sociales en determinar si el curso de una crisis termina en mejoramiento o empeoramiento, fueron aspectos en los que este autor centró su atención.

Según Caplan cuando el individuo en las etapas iniciales de desarrollo fracasa en su enfrentamiento a las crisis, bien sea por una ayuda inadecuada o ausente, queda “marcado” para desorganizaciones posteriores.  Visto así, la labor de promoción y prevención desde etapas tempranas de la vida cobra una importancia capital.

Comienza entonces una labor de adiestramiento por parte de los profesionales de la salud mental a maestros, enfermeros, asesores jurídicos, miembros de diversas agencias de la comunidad con el fin de dotarlos de los conocimientos necesarios para realizar una labor de “diagnóstico precoz” de las crisis, mediante la identificación de ciertos elementos que anuncian su ocurrencia inmediata.

Las líneas telefónicas para ayuda a suicidas, con un servicio permanente, constituyeron el próximo paso para el desarrollo de esta nueva tendencia.  Comenzó el desarrollo de técnicas específicas para este trabajo.

Otro hecho que contribuyó a la aparición de Unidades de Intervención en Crisis fue el que durante la II Guerra Mundial el ejército de los EEUU, tuvo un mayor número de bajas por trastornos psicológicos y psiquiátricos que por muertes en combate.  Esta situación, unida al desarrollo teórico de algunas doctrinas que comenzaban a estar en boga en esa época, dio lugar a que diversos profesionales de la Psiquiatría y la Psicología comenzaran la búsqueda de un modelo de conocimiento y atención de ciertas situaciones particulares que originaban hechos como el referido.

Se comenzó a pensar en buscar alternativas que permitieran la rápida recuperación de los sujetos enfermos y su reincorporación lo antes posible a sus actividades habituales.  Ya en la Guerra de Corea el propio ejército norteamericano instaló unidades de atención psiquiátrica y psicológica en la segunda línea de combate, en lugar de hacerlo en la retaguardia que era el sitio habitual de las mismas, y creó equipos integrados por profesionales de distintos perfiles los cuales poseían un entrenamiento especial para el diagnóstico rápido y confiable y el abordaje psicoterapéutico intensivo de varias situaciones patológicas, todo esto unido al uso de psicofármacos cuyas características farmacológicas, vías de administración y dosis permitían un efecto rápido y seguro. 

Los resultados fueron sorprendentes al compararlos con los de la contienda anterior,  y esto motivó que al conocerlos numerosos profesionales se interesaran en esta modalidad de atención y en la posibilidad de su aplicación en la vida civil.

Posterior desarrollo se alcanzó con el surgimiento de las Unidades de Intervención en Crisis, concebidas en sus inicios como parte de los Hospitales Psiquiátricos y de los Servicios de Psiquiatría en los Hospitales Generales.

El enfoque comunitario de la Psiquiatría y la Psicología, el estudio de los diversos factores psicosociales que participan en la génesis  de la rotura del equilibrio salud-enfermedad mental, la comprensión de la importancia que tiene la rápida reincorporación del paciente a su medio habitual, son algunos de los elementos que enriquecieron la concepción de las crisis y su abordaje.

2. INFLUENCIAS TEÓRICAS.

En general se aceptan que son cuatro las influencias básicas en la teoría de las crisis:

1. La teoría sobre la evolución de Charles Darwin.
2. La teoría psicológica de Freud.
3. La teoría de Erickson sobre el desarrollo del ciclo de la vida.
4. La teoría de los eventos vitales y el modo de enfrentamiento.

Veamos entonces el concepto de crisis y algunos otros elementos de interés.

CRISIS:  Es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo (Slaikeu, 1984).

En resumen, podríamos decir que la crisis es:

Un momento en la vida de un individuo quien debe enfrentar, de manera impostergable, una situación de conflicto de diversa etiología, la cual es incapaz de resolver con sus mecanismos habituales de solucionar problemas.

De esto se deriva que la crisis es el momento ideal para intervenir al paciente ya que su vulnerabilidad ante las acciones externas es máxima.  De las crisis nadie sale igual que antes.  Se sale mejor o peor.

Las crisis son devastadoras, pero simultáneamente brindan al sujeto la oportunidad de “crecer” en términos psicológicos en una dimensión en que probablemente nunca lo haría de no encontrarse en una situación crítica.  Un viejo proverbio chino reza: “Bienvenidas las crisis”, de hecho, el ideograma chino que representa el término “crisis” es una combinación del carácter que significa “peligro” y el que significa “oportunidad”.

Una crisis puede desencadenarse debido a la “amenaza de un divorcio inminente” en una persona que jamás ha tenido dificultades psicológicas o psiquiátricas, o a un cambio de domicilio de un esquizofrénico crónico.  En ella influyen factores tan biológicos e individuales como los que determinan la recurrencia de un Trastorno Bipolar en un sujeto, como psicosociales y colectivos en el caso de una familia ante la destrucción de su hogar por un incendio.

Hay sujetos que enfrentan un evento vital que representa una crisis para ellos y lo hacen con éxito experimentando un crecimiento psicológico en términos de madurez, sin embargo, existen otras personas que al enfrentar el mismo evento sufren un retroceso y exhiben problemas psicológicos.  ¿A qué se debe esto?

Parece ser que en esta dualidad de respuestas influyen varios factores: el evento vital propiamente dicho constituye el primer elemento.  La muerte del cónyuge, el divorcio, la muerte de un hijo, son acontecimientos que por sí solos son capaces de desencadenar una crisis.  En este punto cabe señalar que uno cualquiera de estos eventos puede tener matices importantes en cuanto a la significación que tiene su ocurrencia para el sujeto.  El “paquete” de recursos psicológicos de enfrentamiento de que dispone el sujeto afectado es otro elemento esencial.  Bien sea innato o adquirido a través de la experiencia, lo cierto es que algunas personas están mejor equipadas que otras para enfrentar su paso por la vida.  Un tercer elemento sería la ayuda disponible para apoyar al sujeto durante su enfrentamiento.  La familia, los amigos, los compañeros de trabajo, y algunos grupos comunitarios pueden ser especialmente útiles si son capaces de brindar soporte al individuo en crisis, asesorar su enfoque del evento y sus consecuencias, y sencillamente brindar alivio a través del mecanismo de la “pena compartida”.

3. PUNTOS CLAVES

Hay varios puntos clave en el concepto:

1. La crisis es breve, es un momento, pero de una intensidad violenta.
2. Las crisis siempre están asociadas a una situación de conflicto.
3. La necesidad de solucionar el conflicto es inmediata, ineludible.
4. Predomina en el sujeto la sensación de incapacidad, de inutilidad, que regularmente conduce a la minusvalía.

La brevedad de la crisis nos sume en una reflexión dicotómica: por una parte afortunadamente su duración es muy corta pues el desequilibrio que origina resulta espectacular, pero al mismo tiempo esa duración obliga a quienes la van a intervenir a actuar de modo enérgico, preciso y rápido.

Miremos la crisis como un momento de transición en el que el sujeto puede tomar una de dos alternativas: una positiva y otra negativa.  Es como si el individuo se encontrara haciendo equilibrio en uno sólo de sus pies en una punta de una montaña y no pudiera mantener por más tiempo esa posición.  Si a un lado de la montaña situamos el empobrecimiento, el retroceso, la disminución de la autoestima y al otro el crecimiento p’psicológico, la madurez, el aumento de la autoestima y el enriquecimiento recursivo para situaciones futuras, podremos darnos cuenta fácilmente qué importante resulta la dirección hacia la cual rodará el paciente cuando no pueda sostenerse más.

La concomitancia de un factor desencadenante y la necesidad impostergable de dar una respuesta a lo que ocurre, le imprimen una tónica sui géneris al asunto, ya que el individuo “tiene que resolver una situación de conflicto, que reviste un interés especial para él, tiene que hacerlo de modo eficaz y además rápidamente por lo que no dispone de tiempo extra para consultar, asesorarse, relajarse, o hacer consideraciones”.

Habitualmente cuando se habla de crisis, se diferencian dos tipos: las crisis circunstanciales y las del desarrollo.  Las primeras son súbitas, inesperadas, ocurren por accidente y se originan a partir de la ocurrencia de un evento vital.  Hay ejemplos de este tipo de crisis que son citados por todos los autores debido a la alta agresividad de ciertos eventos, como es el caso de la muerte del primer amor en un desastre natural y el hecho de ser víctima de un crimen violento tal como ataques o violaciones.  Otros eventos vitales de menor significación aparentemente también pueden desencadenar una crisis de este tipo.  Las crisis del desarrollo se vinculan al tránsito de una etapa del crecimiento a otra desde la infancia hasta la senectud.  Se afirma que en cada etapa del desarrollo deben cumplirse un determinado número de tareas que se relacionan con el crecimiento propio de dicha etapa; cuando se produce una interrupción o distorsión en dichas tareas existe la posibilidad de que se desencadena una crisis.  Esto podría ser en extremo útil cuando se trate de hacer labor de prevención, ya que éstas serían en cierta medida “predecibles” o al menos puede realizarse cierto monitoreo en personas expuestas a riesgo y evitar que la crisis vuelva a ocurrir.

En el caso de las crisis circunstanciales es de gran importancia el estudio y comprensión de lo que se denomina eventos vitales, los cuales son sucesos específicos de la vida que pueden ocurrir de forma aislada o en sucesión y que tienen el potencial necesario para precipitar una crisis.  En relación con este tema se han realizado múltiples estudios acerca de eventos tales como el matrimonio, el divorcio, la muerte y el duelo, la migración, la jubilación y los desastres naturales, por sólo citar algunos, y su potencialidad para provocar una crisis.

Holmes y Rahe en 1967 publicaron una lista de eventos vitales a la que llamaron Escala de Readaptación Social y en la que enumeran una serie de sucesos en orden descendente de importancia, a los que asignaron un valor o peso numérico en lo que llamaron unidades de cambio en la vida.  Según ellos, la suma del número de unidades de cambio en la vida de los eventos vitales que le ocurren a un sujeto durante un periodo de tiempo dado permite conocer la posibilidad del desencadenamiento de una crisis en dicho individuo.  Así vemos que un número igual o mayor a 350 unidades de cambio en la vida ocurrido durante un periodo de un año debe desembocar en una crisis para el sujeto en cuestión.

De cualquier forma, el impacto que cualquiera de estos eventos tiene en la vida de un individuo hay que considerarlo teniendo en cuenta varios elementos que matizan su “peligrosidad” tales como el tiempo en el que ocurre, la duración, su intensidad –tanto la real como la vivenciada por el individuo, si ocurre aislado o en conjunción con otros eventos, y la secuencia.

En general, podemos decir que hay varios aspectos que se derivan del desencadenamiento de una crisis que son los que le otorgan a este episodio sus características particulares.  Estos son:

·         La agresión cognoscitiva.

·         La desorganización emocional.

·         Disminución de las defensas.

·         La anulación de las capacidades de enfrentamiento.

·         La presión del tiempo.

1.    La crisis “rompe”, o “daña” las estructuras cognoscitivas que la persona tiene de la vida y se produce un fenómeno de incompatibilidad entre el suceso nuevo y la formación de que dispone el sujeto.

2.    El sujeto en crisis sufre una debacle emocional, en la que se observa una dominancia en la afluencia de afectos inadecuados que potencian los efectos nocivos del evento vital desencadenante.

3.    La sensación de “todo está perdido”, de “no hay nada por qué luchar” es común en los sujetos en crisis.  El incremento en la vulnerabilidad del individuo que se deduce de esta situación refuerza la idea de que este momento es quizás muy oportuno para las intervenciones debido a la alta permeabilidad y sugestionabilidad del sujeto.

4.    El fracaso al emplear los mecanismos habituales de solucionar problemas, los cuales han sido eficaces durante años en la vida del individuo, hace que la solución racional de los problemas se torne imposible.

5.    El periodo de tiempo de duración de la crisis afecta en modo considerable la situación del que la vive.  La incapacidad del hombre de tolerar la incertidumbre y la desorganización incrementan la sensación de incapacidad y a su vez potencian los efectos nocivos de los elementos anteriores.

4. ETAPAS DE LA CRISIS.

Las crisis evolucionan en la medida que pasan por varias etapas que hemos resumido de la siguiente manera:

1.    Ocurrencia del evento vital:

- Aumento de la tensión emocional

- Empleo de mecanismos habituales de solución de problemas

2.    Fracaso de los mecanismos utilizados + persistencia del evento vital:

- Mayor aumento de la tensión

- Inicio de la desorganización, ineficacia, minusvalía

3.    Ensayo de nuevos mecanismos de enfrentamiento:

- Atenuación del evento vital

- Éxito de los nuevos mecanismos de enfrentamiento

- Redefinición del problema

- Planteamiento de nuevas metas.

Cuando no ocurre ninguno de los resultados del paso número 3, entonces:

4.    Aumento de la tensión a límites insoportables:

-Grave desorganización emocional y conductual

Como se deduce de lo anteriormente expuesto, después de la ocurrencia de una crisis, el sujeto nunca queda igual, las crisis desembocan ineludiblemente en dos situaciones: mejoría o empeoramiento.  Aunque en teoría pudiera ocurrir que el individuo después de una crisis quede exactamente igual que antes de la ocurrencia de ésta, queda claro que en la práctica esto es virtualmente imposible.

La resolución de las crisis entonces debe basarse en la restauración del equilibrio logrado sobre la base de un incremento en el dominio cognoscitivo de la situación por parte del sujeto, la implementación de nuevos modos de enfrentamiento que enriquezcan el paquete de que se disponía antes del episodio, el empleo de la ayuda externa, y los cambios conductuales implícitos a todo lo anterior.  Si esto ocurre de esta forma el individuo crece psicológicamente y se torna más maduro y capaz de enfrentar situaciones futuras similares o no a la vivida.

En resumen, podemos decir que antes de que ocurra un suceso de crisis el individuo está equilibrado y en salud, insertado en su hogar, familia, grupo social, comunidad y nación.  La ocurrencia de un evento vital capaz de desencadenar una crisis afecta al individuo quien pierde su equilibrio, lo cual se manifiesta de una u otra manera en todas las formas de interacción de su personalidad.  La reacción del sujeto, en su afán de enfrentar la crisis, afecta a los que le rodean en un efecto que pudiéramos comparar con el de la expansión de las ondas en el agua al arrojar una piedra a un lago, o sea, resultarán más afectados por la crisis quienes se encuentren más cercanos a él.  Aquí se produce lo que se llama primera ayuda psicológica que será brindada por familiares, amigos íntimos, y otros miembros de los grupos comunitarios más allegados.  Comienza el trabajo por restaurar el equilibrio resolviendo la crisis.  Es posible que se necesite ayuda especializada y entonces nos encontramos ya frente a la intervención de segundo orden o terapia en crisis.  De cualquier manera se produce el equilibrio ya sea para la salud o para la enfermedad, y nuevamente ocurre el efecto de la piedra en el agua a partir del nuevo estado alcanzado por el individuo.

INTERVENCIÓN EN CRISIS.  CONCEPTO Y OBJETIVOS.  MODALIDADES.

Podemos utilizar el concepto de Slaikeu que propone que la intervención en crisis es un proceso de ayuda dirigida a auxiliar a una persona o familia a soportar un suceso traumático de modo que la probabilidad de debilitar los efectos (estigmas emocionales, daño físico) se aminore y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas en la vida, más opciones de vida) se incremente.

Si queremos decirlo en términos coloquiales, la intervención en crisis puede concebirse como las acciones de diverso grado de complejidad destinadas a ayudar un individuo que se encuentra en pleno proceso de crisis.  O mejor aún, la intervención en crisis es la estrategia que toma lugar en el momento de una desorganización grave (Slaikeu, 1984).

En relación con la intervención en crisis no se puede afirmar que exista un modelo que haya sido rigurosamente evaluado en términos científicos, y aunque se han hecho numerosos trabajos sobre el tema, en realidad en su mayoría son estudios clínicos.  Sin embargo, hay que considerar lo que refieren los que día a día  trabajan en este campo, manejando las crisis, ayudando a los que sufren, y que sin duda poseen el bagaje de la experiencia práctica.

La terapia en las crisis se limita en el tiempo a un periodo que oscila entre una y seis semanas, haciendo coincidir el proceso de ayuda con el lapso que tarda recuperar el equilibrio, que según la mayoría de los autores es de seis semanas.  También cabe señalar que la psicoterapia a corto plazo exhibe ventajas económicas y terapéuticas adicionales por efectuarse directamente durante la crisis.

Existe la llamada Ley de Hansel, que afirma que la eficacia del servicio de intervención en crisis se incrementa al instante como función de su proximidad en tiempo y lugar del suceso de crisis (McGee 1976).  En función de esto, las instancias especializadas se preocupan de brindar atención permanente las 24 horas e incluso disponen de equipos capaces de trasladarse para atender las personas en el lugar donde ocurre la crisis.

Vale retomar la idea de que la crisis es un momento que debe aprovecharse al máximo, tanto para disponer de la máxima motivación por parte del individuo afectado, como para evitar el arraigo de patrones disfuncionales en la vida del mismo.

1. OBJETIVOS:

Se supone que el objetivo de la intervención en crisis es auxiliar al individuo a recuperar el equilibrio que tenía antes del suceso causal.  En la práctica esto casi nunca ocurre, miremos el asunto como si el individuo se encontrara en una escalera.  Si el sujeto en crisis logra resolverla de modo satisfactorio, enriquece su repertorio de modos de enfrentamiento, aumenta su autoestima y en sentido general crece psicológicamente, por lo que recuperaría el equilibrio pero en un “escalón superior” al que se encontraba antes de que ésta ocurriera.  Si la crisis se resuelve de modo negativo, el individuo se hallará entonces en un “escalón inferior” al original.  Visto así, la intervención de primer orden o primera ayuda psicológica tiene como objetivo reestablecer el enfrentamiento, mientras que la intervención de segundo orden o terapia en crisis, intenta la resolución de la crisis, ayudando al sujeto a prender de la propia crisis, y alcanzar un nivel de funcionamiento superior.

2. ALCANCE Y LIMITES:

Durante la intervención en crisis los terapeutas son activos, directivos, y centrados en el logro de sus objetivos, al contrario de lo que ocurre en las terapias de no crisis.  Esto se debe en primer lugar al lapso de tiempo disponible que es mucho más breve, y en segundo lugar a la necesidad del paciente de ser ayudado en su “desorganización”, la que le impide el análisis necesario y la toma de decisiones subsecuente.  Es por ello que el terapeuta debe tener muy claro todo el tiempo cuales son sus objetivos, y estar vigilante para no causar daño mientras “influye” al paciente con sus orientaciones.

El alcance de la actuación del terapeuta como se puede deducir es mucho más amplio en cuanto a libertades se refiere, ya que en casos de severa desorganización puede ejecutar una serie de acciones muy directivas una vez que el paciente ha sido debidamente evaluado.  En general los terapeutas de intervención en crisis establecen sus límites sobre bases contractuales que le permiten desplazarse por un “territorio” con la seguridad de que sus acciones y sugerencias no serán cuestionadas en el sentido legal.  Esto de cualquier manera coloca una enorme responsabilidad sobre los hombros de estas personas que deben constantemente evaluar cada una de sus actuaciones y alternar la orientación casi autoritaria con la flexibilidad necesaria para la discusión y la negociación.

En resumen, la intervención en crisis puede decirse que debe:

1.       Facilitar la comunicación y la expresión y reconocimiento de emociones y sentimientos.

2.       Realizar una exploración cognoscitiva del daño producido por la crisis y las secuelas ocasionadas, posteriormente desarrollar nuevas conceptualizaciones de sí mismo y de todo lo ocurrido.

3.       Diseñar nuevos modos de enfrentamiento, que se pongan en práctica después de su análisis y ensayo.

3. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN CRISIS.  EL “PROBLEMA FOCAL”.  LINEAS DE INTERVENCIÓN.

La primera intervención que debe hacerse es entre la intervención en crisis de primer y segundo orden.

La intervención en crisis de primer orden o primera ayuda psicológica  está caracterizada por su sentido de oportunidad.  Esto quiere decir que aunque en la mayoría de las ocasiones se resume a una sola sesión, que puede tomar desde varios minutos hasta horas en dependencia de la crisis y de la pericia del prestador de ayuda, debe ser brindada lo más inmediatamente posible una vez desencadenada la crisis, en el momento y lugar donde ocurre esto y por las personas que observen lo ocurrido o tengan un conocimiento concreto de ello, que pueden ser padres, maestros, policías, consejeros legales, médicos, trabajadores sociales, etc..  Su objetivo es proporcionar apoyo,, evitar o reducir la mortalidad y vincular al sujeto con otros sistemas de ayuda más especializados.

Cómo proceder en estos caos constituye una de las interrogantes más comunes en quienes se interesan en el tema.  De manera sencilla y resumida: el prestador de ayuda debe mostrarse atento, empático, saber escuchar lo que refiere el paciente, observador, metódico en sus preguntas, orientador y responsable en cuanto a sugerencias o ideas, pero si tuviéramos que priorizar una sola de las características de este prestador, según nuestra experiencia práctica, diríamos que debe irradiar calor humano al paciente.

El procedimiento que se recomienda durante la primera ayuda psicológica es:

1.  Establecer contacto psicológico.

1.    Estudiar las características del conflicto.

2.    Examinar las posibles soluciones.

3.    Ayudar/dirigir toma de decisiones y conducta.

4.    Monitorear la evolución.

Haremos una sinopsis de cada uno de estos pasos para su esclarecimiento:

1.     Mostrar empatía , transmitir al paciente que se le está escuchando, exhibir solidaridad y calor humano.

2.     Tratar de esclarecer cuales son las verdaderas necesidades del paciente, establecer una jerarquía de inmediatez y precisar en qué áreas y en qué grado la crisis lo ha afectado.

3.     Postular posibles soluciones que se correspondan con la jerarquía establecida en el paso anterior.

4.     Ayudar o dirigir la toma de decisiones y la implementación de las soluciones determinadas.

5.     Observar si se han cumplido los objetivos propuestos para la primera ayuda psicológica.

La intervención en crisis de segundo orden o terapia de crisis puede considerarse como un proceso terapéutico más completo, a corto plazo y que pretende dirigir la resolución de la crisis.  Esto significa lograr que el paciente se haga del dominio cognoscitivo de lo que le está ocurriendo, que sea capaz de expresar y reconocer sentimientos y que logre integrar esto a su concepción de la vida, propiciando así el crecimiento psicológico.  La terapia en crisis es una tarea a corto plazo –algunas semanas o meses- y se debe realizar en las condiciones propias para estos menesteres con la suficiente comodidad y privacidad para facilitar el trabajo durante las sesiones.  También requiere de cierta formación profesional y un entrenamiento específico en estas labores por parte de los prestadores de ayuda o psicoterapeutas.

El procedimiento a seguir, de acuerdo con el modelo más frecuentemente utilizado, expresado en forma resumida es:

1.    Evaluación integral del paciente.

2.    Terapia.

1. Esta evaluación incluye el estudio del o los sucesos precipitantes, el problema presente o problema focal, el contexto en el cual ocurre y se desarrollo la crisis, y el funcionamiento del paciente basado en el perfil CASIC que explora aspectos conductuales, afectivos, somáticos, interpersonales y cognoscitivos antes y durante la crisis.

El problema focal (Harper y Cotton, 1991) resulta clave pues es la base del trabajo con el paciente y con la familia.  A partir del mismo se perfilan los objetivos durante el tratamiento y sirve de guía para evaluar los resultados del trabajo.  En ocasiones constituye el eslabón que cohesiona a los elementos necesarios para el desarrollo de las intervenciones.

2.  La terapia se inicia con el análisis del modo de enfrentamiento utilizado por el paciente y del resultado del perfil CASIC durante la crisis y se continúa con el trabajo en cuatro tareas que están vinculadas directamente con el desempeño anterior del paciente, éstas son: supervivencia física, expresión de sentimientos, dominio cognoscitivo y adaptaciones conductuales/interpersonales.

4. NUEVAS MODALIDADES DE INTERVENCIÓN EN CRISIS.

Desde hace algunos años la intervención en crisis desbordó los muros del hospital y las líneas telefónicas y junto al desarrollo de la concepción biopsicosocial del proceso Salud-Enfermedad Mental, ha dado lugar a que se describan e implementen modalidades de intervención en crisis en escuelas, en centros de la comunidad, en el hogar y en centros de trabajo, por sólo citar algunas.

5. INTERVENCIÓN EN CRISIS AMBULATORIA.

El desarrollo de la Psiquiatría Comunitaria  y de la Atención Primaria en Salud Mental creó las premisas necesarias para el surgimiento de los Centros de Salud Mental Comunitaria en diversos lugares del mundo.  Las técnicas de intervención en crisis se han abierto su propio espacio en estos centros, brindando una opción diferente y altamente demandada por los pacientes que a ellos acuden.

Un equipo de Salud Mental con el entrenamiento necesario para el abordaje de las crisis puede abortar el curso de un gran número de situaciones que en otras condiciones terminarían en los servicios de urgencia psiquiátrica de un hospital.

6. INTERVENCIÓN EN CRISIS EN EL HOGAR.

Las crisis en el hogar pueden ser abortadas de modo rápido y eficaz por un equipo de intervención en crisis que se traslade al hogar y realice in situ los primeros pasos de la estrategia de intervención.

Conflictos de pareja, de familia, situaciones potencialmente violentas, entre otros, se incluyen entre los sucesos más frecuentes que ocurren en este contexto.

El equipo que realiza la intervención puede estar vinculado a un Centro de Salud Comunitario o a una Unidad de Crisis de un hospital general, y brindar este servicio ambulatorio como una alternativa de atención a la comunidad.

7. INDICACIONES MAS FRECUENTES.

La intervención en crisis es la estrategia de elección en muchos casos de la vida diaria en que acuden a los servicios de urgencias de hospitales y centros de salud, o que no demandan ayuda por desconocimiento o por no existir la disponibilidad de atención.

Los conflictos situacionales en los que se aprecia una ineficacia por parte del paciente para manejar lo que ocurre constituyen la indicación más frecuente de las técnicas de intervención en crisis.

Los desajustes en la dinámica familiar o matrimonial en personas hasta entonces sanas y que enfrentan una situación extrema también deben ser abordados con esta modalidad.

8. UNIDADES DE INTERVENCIÓN EN CRISIS.  CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES.

Las unidades de intervención en crisis son instancias especializadas para el cuidado de pacientes en crisis que disponen de los recursos tecnológicos y humanos necesarios para garantizar el logro de su razón de ser.

Su creación se debe a la conjugación de varios factores: el desarrollo de la teoría de las crisis y el surgimiento de las técnicas de intervención en crisis, la aparición de las modernas unidades de cuidados intensivos, coronarios y cerebrovasculares donde la tecnología y el hombre se unen en su lucha contra la muerte, y el reconocimiento por parte de los que trabajamos en el campo de las salud mental de que se hacía necesario un nuevo modelo de atención que lograra satisfacer la demanda especializada que tenía la población a la que brindamos cobertura.

Son pequeñas salas, con una dotación que varía entre 5 y 10 camas, para la hospitalización breve y el tratamiento intensivo de las crisis que requieren internamiento hospitalario –intentos suicidas, conducta activa y desordenada potencialmente violenta u homicida, etc.- y asistidas por un equipo de salud mental integrado por profesionales y técnicos (psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares terapéuticos y voluntarios de la comunidad) altamente capacitados y entrenados en modernas alternativas de tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, y que exhiben condiciones humanas de entrega, dedicación, responsabilidad, solidaridad y capacidad de trabajo en equipo.  Este grupo debe además saber conjugar adecuadamente en su trabajo diario la minuciosidad y método propio del científico con la flexibilidad y la capacidad de cambiar de estrategia súbitamente ante un acontecimiento inesperado, así como poseer la madurez necesaria para un adecuado intercambio de roles entre sus miembros.

El trabajo en las unidades de intervención en crisis tiene como objetivos:

·         Brindar/complementar la primera ayuda psicológica al paciente.

·         Iniciar la terapia en crisis.

Ò Evaluación integral del paciente.

Ò Vincular/continuar asistencia psicoterapéutica del paciente.

·         Devolver al individuo a su medio lo antes posible.

Estas instancias se incluyen dentro de la categoría de salas de hospitalización de corta estadía, ya que la permanencia de los pacientes en las mismas no debe sobrepasar los 7 días –hay autores que proponen 10 a 15 días como máximo- teniendo como promedio una estancia de 3 a 5 días.  Por lo regular se encuentran situadas formando parte de hospitales psiquiátricos  o de servicios de psiquiatría en hospitales generales, aunque en los últimos años en algunos países comienzan a verse en centros enclavados en la comunidad.