25. TRASTORNOS ALIMENTICIOS: ANOREXIA Y BULIMIA DESDE UN ENFOQUE PSICODINÁMICO

“La hambruna llena el vacío interno, cuando aprobación proveniente de ti, es lo que pido.  El deseo por la comida se ha ido y allí te encuentras de nuevo gritando... siempre negativo... tiempos como estos son copados con un martilleo en mi cabeza, y es urgente salir corriendo y desaparecer..."

Anónimo.

La bulimia y anorexia no son trastornos nuevos.  Las descripciones de autoinanición se han encontrado en redacciones medievales y la anorexia nerviosa fue definida por primera vez como un problema médico en 1873.

El primer caso de anorexia se dio en Catalina de Siena.  Con 26 años, su idea de dedicar su vida a Dios chocaron con los planes de sus padres de casarla.  Esta situación la llevó a encerrarse en su habitación a maltratarse no comiendo consiguiendo ingresar al final en la orden dominicana pero con la mitad de su peso.  El prestigio de Catalina

de Siena se extendió rápidamente y tras su muerte, a los 28 años, contaba con muchas seguidoras religiosas.  Aparecen muchos casos de anorexia en las religiosas de la edad media.  El ayuno era un medio para que el espíritu triunfara y no la carne. Estar sin comer era considerado como un signo de santidad.  A esta anorexia sufrida por el seguimiento a Dios se llamó " Anorexia santa"

La palabra anorexia era utilizada por los médicos como sinónimo de falta de apetito, inapetencia y ciertos trastornos del estómago.  Richard Morton fue el primer psiquiatra que hizo una descripción del cuadro de anorexia.  Describió a una paciente de 18 años que presentaba los síntomas propios de la anorexia nerviosa: adelgazamiento, dedicación obsesiva al estudio y pérdida de apetito.  Morton se refiere siempre a la enfermedad como un trastorno nervioso y es curioso saber que curó a esta chica alejándola de su familia y de los estudios.  Finalmente, con la intervención sobre la familia de una paciente y su alejamiento como medio para curar, se consiguió que el concepto de anorexia nerviosa quedara dentro de la medicina científica.

En el siglo XX se conoce la anorexia nerviosa como un miedo a engordar, pero antes del siglo XX no se tenía muy claro si las muchachas que la padecían tenían miedo a engordar o no.  Esto se cuestionaba ya que muchas motivaciones eran religiosas o espirituales.  Ya en este siglo, la opinión de Freud era que todos los apetitos eran manifestaciones de la libido o impulsos sexuales por lo que asoció comer o no comer a la presencia o ausencia de impulsos sexuales básicos

En el momento actual los trastornos del comportamiento alimenticio y dentro de ellos en primer lugar la anorexia nerviosa, tienden a aumentar, y de cada cien mil jóvenes de entre 15 y 24 años, de 30 a 40 sufren anorexia nerviosa cada año.  Este trastorno lleva a la muerte a casi el 10% de los pacientes afectados, siendo las causas de muerte más comunes, tanto en anorexia como en bulimia nerviosa el suicidio, casi en un 10%, seguido de la desnutrición severa en la anorexia y el desequilibrio hidroelectrolítico en la bulimia nerviosa.  Los trastornos de la alimentación se hacen crónicos en casi el 35% de los pacientes, dejando secuelas que afectan el comportamiento adaptativo en el área laboral, social, familiar y sexual.  Además se ha reportado que después del diagnóstico, un 25% de las pacientes siguen siendo anoréxicas, un 40 % tiene síntomas depresivos y un 25% obsesivos. 

El trastorno suele iniciarse entre los 14 y 18 años de edad, pero en los últimos tiempos está descendiendo la edad del inicio.

la anorexia y la bulimia nerviosas se constituyen como entidades sindrómicas, en la anorexia la pérdida de peso es consecuencia fundamentalmente de un rechazo voluntario, de un temor a ganar peso y de un trastorno de la representación corporal; en la bulimia los episodios de ingesta voraz o atracones y las medidas que el paciente adopta como compensación para prevenir el aumento de peso se asocian sobre todo a que la autoevaluación sobre lo que el paciente piensa que vale, que hace con sus propias capacidades y posibilidades de desarrollo en la vida están determinadas o subordinadas a la silueta y al peso corporal.  Los síntomas que de alguna manera se plantean son el adelgazamiento, con una pérdida del peso corporal original de al menos el 15%, uso de laxantes, vómitos a menudo autoprovocados, hiperactividad.  La amenorrea sería el segundo síntoma que a veces precede al adelgazamiento, varios meses antes, y a veces es el último síntoma en aparecer después del restablecimiento.  Alteraciones digestivas, estreñimiento crónico que no sede ante los laxantes, trastornos de la piel, hipotensión y la malnutrición.  Provoca además tristeza, irritabilidad, aislamiento social e incluso ideas de muerte y suicidio.

El paciente anoréxico experimenta un intenso miedo al aumento de peso a pesar de que éste disminuye cada vez más y de una manera alarmante.  Se produce una distorsión de la imagen corporal, lo que obliga a mantener la dieta.  El hecho de la pérdida de peso es negado prácticamente siempre por el paciente y no suele tener conciencia de la enfermedad.  Las preocupaciones por el alimento se hacen auténticamente obsesivas.  Aproximadamente la mitad de las pacientes anoréxicas experimentan episodios bulímicos, caracterizados por la ingesta de cantidades de alimento superiores a lo normal, aunque en principio el bulímico no desea en absoluto ese atracón.  Después de estos atracones, siguen vómitos, laxantes, diuréticos.

A través de estas características, Juan Carlos Romi formula la existencia de dos tipos de anorexia:  Anoréxia austera:  comienzan perdiendo peso a través de dietas y ejercicio, por lo general ayudadas con laxantes, píldoras de dieta y/o diuréticos.   Anoréxia voraz:  muestran características de la bulimia nerviosa, es decir, que pasan por atracones y vómitos.

Los pacientes anoréxicos sobrevaloran su imagen corporal.  Siempre piensan que están gordos, que no pueden adelgazar, cuando en realidad son un esqueleto, hay una distorsión en la percepción de su esquema corporal; tienen actos de impulsividad que llaman la atención, actitudes bizarras, como por ejemplo agarrar de golpe una tijera y cortarse todo el cabello o actitudes que hablarían más de una personalidad borderline que de una actitud histérica.  Los anoréxicos se van aislando cada vez más de su grupo social, de su grupo de pares, y quedan en una simbiosis patológica de la relación madre-hija(o), y muchas veces se ve cómo la madre va engordando y la hija(o) va adelgazando y el terapeuta a veces también engorda junto con la madre, y la anoréxica(o) triunfante mira diciendo: “¡Pobres infelices humanos que no saben verdaderamente cómo hacer para acercarse a mí, yo llevo omnipotentemente el poder en mis manos y soy quien controla el mundo a través de mi omnipotencia!” (Yunes,1997)

En cuanto a los rasgos obsesivos compulsivos, éstos no se limitan al área alimentaria y no llevan necesariamente a la pérdida de peso ni al temor fóbico a engordar ni a la distorsión de la imagen corporal.  Se ve una obsesión, una compulsión, que generalmente se localiza en determinada actitud, referente a su cuerpo, en los trastornos alimenticios hay una lucha por poder controlar su propio cuerpo, y se presenta una gran incertidumbre: por un lado el deseo de crecer y por otro mucho miedo a crecer, lo que lleva al paciente a paralizarse y quedarse encerrado en un vínculo familiar, como un pequeño niño a quien los padres tienen que cuidar, porque si crece y se va, posiblemente sucederían cosas como la depresión de la madre o la pelea entre los padres, a veces están cumpliendo una función dentro del sistema de los padres, se forman coaliciones, por ejemplo una alianza entre la madre y la hija en contra de la figura del padre.  Una coalición es algo más permanente y más intenso que el enfrentamiento, donde hay alianzas o coaliciones secretas que se enfrentan y muchas veces lo que se observa son madres que se encuentran subvaloradas, no apreciadas.  Por esta razón muchas veces es importante establecer en la terapia, las jerarquías dentro del sistema familiar, y también aumentar la estima de la madre y que ella logre un proyecto de vida individual.

De esta manera, la relación de la madre y el hijo, suele ser una relación hostil pero más implícita que explícita, es decir hay coacciones, formas de manifestación o de accionar frente al poder, sea por parte del hijo o de la madre, para el logro de los objetivos, donde se pasan la facturas permanentemente de acuerdo con las circunstancias.  Así por ejemplo, la relación de la hija anoréxica con el padre, puede tener visos y características de una relación casi incestuosa: el padre permanentemente está en una acción de protección, de mimos que rozan permanentemente lo erótico.

Los antecedentes infantiles del conflicto familiar de estos pacientes, casi siempre presentan características como es que la pareja parental tiene una imagen de armonía, donde no se manifiestan explícitamente grandes problemas en cuanto a conflictos permanentes, pero hay un sistema donde pasan cosas subterráneamente, explícitamente no hacen las eclosiones que se pueden ver en otros cuadros, son conflictos parentales con imagen de aparente armonía.

A su vez, una relación excesivamente estrecha con los padres, un excesivo control de éstos, sobre los hijos llegando a tomar sus propias decisiones y gobernando su vida porque tienen puestas muchas expectativas en ellos, puede ocasionar que el hijo intente satisfacer completamente los deseos, necesidades y expectativas de los padres y al hacerlo dejan de expresar sus propios deseos produciendo una falta de reconocimiento del sí mismo, como un individuo con derecho propio. 

Algunos estudios han encontrado que las madres de anoréxicos tienden estar demasiado involucradas en la vida de sus hijos, mientras que las madres de bulímicos son criticonas y desinteresadas.

Otro aspecto importante en relación a la génesis del problema, son las experiencias traumáticas de abandono y de crianza sustitutivas.  Cuando las parejas no están en esa aparente armonía que se plantea y se han separado, desde la infancia temprana los anoréxicos o los bulímicos - sobre todo los anoréxicos- han sido criados por las abuelas o por otros parientes con los cuales hay toda una problemática que se refleja en comportamientos asociados a la madurez sexual.  Por esta razón es importante dar una mirada a la influencia de la sexualidad en relación con los trastornos de la alimentación.

Para Freud, los trastornos alimenticios, constituían un síntoma alarmante para el cual consideraba que el análisis estaba contraindicado. No dejó de mencionarlo prácticamente en todos los historiales de Estudios sobre la histeria pero es en una carta a Fliess, el manuscrito G, donde afirma: a) La neurosis alimentaria paralela a la melancolía es la anorexia. La tan conocida anorexia nerviosa de las adolescentes me parece representar, tras detenida observación, una melancolía en presencia de una sexualidad rudimentaria. La paciente asevera no haber comido simplemente porque no tenía apetito, y nada más. Pérdida de apetito equivale, en términos sexuales, a pérdida de la libido. b) Todo está en orden en el nivel inferior, pero la voluptuosidad no halla acceso al grupo sexual psíquico debido a sus ligazones en otro sentido (con repugnancia-defensa); he aquí la anestesia histérica, enteramente análoga a la anorexia histérica (repugnancia).

En este orden de ideas, se ha observado por ejemplo, que el paciente anoréxico o bulímico asume actitudes y comportamientos que simbólicamente pueden interpretarse como el deseo de ser asexuados, no comen, por el deseo de mantenerse como niños, indiferenciados, como forma de mantener ese juego sexual que no tiene nada que ver con la caracterización y una identidad sexual, que tenga que ver con la interacción con el otro sexo.  La posibilidad de poder evolucionar de la autofilia a la heterofilia es un largo avatar que tiene mucho que ver con el problema de la anorexia y la bulimia, porque en última instancia se circunscribe al problema de la maduración psicológica de la sexualidad. (Roberto Yunes, 1997)

Las estrategias que utiliza el paciente, para permanecer delgado: los vómitos, las restricciones en la alimentación, los ejercicios en forma desmedida, es decir comportamientos ritualizados, por medio de los cuales quieren mantener una imagen infantilizada. Además de comportamientos tímidos, temerosos, obedientes, donde supuestamente se comportan siempre como los demás esperan que se comporten, salvo cuando por medio de ese acto de omisión hacen la acción opuesta a lo esperado.  Son controladores, obsesivos, perfeccionistas, suelen ser inteligentes y fundamentalmente se observa un narcisismo caracterizado por la fijación en la etapa autofílica, del desarrollo psicosexual.

Además de la problemática psicológica, desde el punto de vista biológico y sexual hay pérdida de la libido, la infertilidad, la amenorrea, o sea la dificultad para utilizar la capacidad reproduccional, la atrofia mamaria, la reducción del vello axilar y pubiano, la reducción de los estrógenos plasmáticos y urinarios, la atrofia del epitelio vaginal y endometrial en la mujer, son síntomas que aparecen como una manifestación desde lo sexual y desde el área biológica del sistema.  Una de las claves de intervención será por lo tanto, establecer si existe un déficit en el desarrollo psicosexual, si hay negación del desarrollo de los caracteres sexuales; en el afán por mantener un físico infantil asexuado. 

Hay una cosa bastante interesante en relación con la alimentación y la sexulaidad.  Comer es sinónimo de obesidad, es sinónimo de indulgencia sexual; no comer es una táctica para frenar los deseos malos, a medida que el individuo come es lo mismo que tener acceso a la sexualidad que de alguna manera se niega.  El logro de la autonomía frente al deseo sexual es pensar que comer es erótico y antiestético, por lo tanto el individuo, ¿qué hace frente a eso? Cambia las relaciones interpersonales, o sea la acción vincular con el medio, por relaciones más intrapersonales, manteniendo el narcisismo.

El bulímico, a diferencia del anoréxico, presenta distímia, tiene alternancia permanente del humor, con baja autoestima, es decir siente que es menos de lo que realmente es.  Hay una desvalorización permanente de su esquema corporal, sobre todo cuando tiene sus atracones, con los cuales engorda desmedidamente y después necesita compensar para poder llegar a lo que pretende, y como vive permanentemente en ese interjuego, la desvalorización de su esquema corporal es bastante notable.  Lo que se observa es que su identidad sexual está difusa, sobre todo por miedo al rechazo.  Aquí no se ve tan restrictivamente la falta de maduración sexual como se observa en el anoréxico, pero lo que se observa es que en su maduración el bulímico no logra la identidad que le permita una buena comunicación interpersonal, pues siente permanentemente que puede ser rechazado. 

Otra cosa interesante, es que así como tiene formas impulsivas de manejar su alimentación, también suele tener formas impulsivas de manifestar su sexualidad, que lo lleva, a veces, a tener conductas sexuales promiscuas, a diferencia del anoréxico, que es permanentemente un “Asceta”.  A nivel vincular, los bulímicos cambian permanentemente de pareja, porque sienten inmediatamente que los rechazan, hay dificultades para vincularse y a nivel sexual se caracterizan por la presencia de un hipoerotismo que suelen compensar con la promiscuidad sexual, tratando de mostrar y halagar al medio a través de lo que el medio espera de ellos desde el punto de vista de la sexualidad, pero que no va acompañado de una erotización que pueda llevar a una estabilización de la pareja de acuerdo con una elección personal. 

Por la distorsión de su esquema corporal hay un rechazo del rol sexual de asignación y no se comportan de acuerdo con los papeles o roles de masculinidad o femineidad que la cultura promueve para ellos.  Hay un gran temor, hay una gran aversión al contacto físico y emocional, y fundamentalmente hay un conflicto entre ser un adulto, un yo adulto, y mantener el yo del niño.

De esta manera los trastornos alimenticios, se relacionan de manera directa con el paso de la adolescencia a la adultez y la independencia que la sociedad espera que se logre.  Sin embargo, a medida que se vuelve más delgada y más débil, la anoréxica requiere más atención de quienes la rodean, y ya no tiene que preocuparse por salir sola, que supone un mayor control sobre su vida propia.  El trastorno parece que cumple así el papel de satisfacer varias necesidades conflictivas:  la libera de parte del estrés que genera entrar en la adultez y lograr la independencia, mientras que atrae la atención de los padres y ofrece una medida de control de su propia existencia. 

En el caso de la anoréxica, consiste en mantener el control sobre la ingesta de alimentos y el temor exagerado por aumentar de peso.  La sensación es que puede cumplir con todo lo que se espera de ella mientras pueda lograr controlar su hambre.  Mientras que la persona bulímica tiene que dar muestras permanentes de poder enfrentar su incapacidad para controlarse a si misma, en un afán de contravenir el deseo del objeto.

Cabría agregar, que tanto en la anorexia como en la bulimia, el paciente organiza su vida en torno al hecho de "no comer" ya que lo bueno o lo malo, el éxito y el fracaso, dependerá de cuánto y cómo han podido cumplir con el control alimentario. ( Diana Kirszman,1992).

Los trastorno de la alimentación, se constituyen en una expresión de la necesidad de alcanzar la perfección, con el fin de lograr ser amado.  Para la persona con anorexia esto significa volverse libre de problemas y no necesitar nada (incluyendo la comida).  Como parte del equipaje de la perfección está una imagen ideal de delgadez, que nunca podrá ser atendida, porque la persona con anorexia nunca se verá perfecta.  Cuando el fracaso inevitable llega, cuando el paciente anoréxico fracase en alcanzar la perfección y entonces el amor y la aprobación total y absoluta del objeto, el trastorno se convierte en un acto de venganza silenciosa y forma de manipular el objeto: "¿Ven? Estoy desapareciendo lentamente y ustedes estarán muy tristes cuando ya no esté". (María Susana Rimoldi,1997)

Los objetivos del tratamiento no se deben restringir a la resolución o control de los síntomas, sino que deben orientarse a lograr el dominio de la autonomía, a alcanzar la separación individuación, la expresión emocional, aumentar la tolerancia a la frustración y a la incertidumbre, la construcción de un sentimiento de poder y autoestima que deben poder centrarse en logros diferentes al rígido control de su peso corporal.  El tema es no presionar sobre la modificación de la sintomatología per-se; si no implementar un trabajo interdisciplinario, (nutricionista, ginecólogo, terapeuta de familia, psicologo y el psiquiatra), orientado al logro de una mayor integración y diferenciación.

La terapia familiar debe implementarse desde un comienzo para diferenciar los roles, la individualización de los miembros, porque hay todo una aglutinamiento y una superposición: el otro piensa por el otro y protege al otro y hace lo que el otro piensa que el otro quiere, es decir familias y relaciones vinculares caracterizadas por la simbiosis e indiferenciación. 

A su vez el tratamiento individual debe centrarse en la individuación, y para lograr este proceso se requiere que el paciente integre las representaciones objetales, se diferencie y logre establecer la representación del si-mismo, su deseo y su yo ideal. 

Además el paciente debe seguirse de cerca a lo largo de los años, puesto que frente a cualquier situación de crisis o cambio, el paciente puede tener recaídas y desdiferenciarse nuevamente.