13. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN LA PSICOLOGÍA DINÁMICA

1. APEGO

·  Calidad del vinculo histórico y actual (Teorías de Horner y Bowlby)

·   Vinculación temprana con el Objeto de amor para el desarrollo del sujeto.

El apego consiste en la vinculación afectiva, estable y consistente que se establece entre un niño y su madre, como resultado de la interacción entre ambos.

El fracaso en el proceso de apego causa cierto cuadro clínico. Al relacionar los conflictos del paciente con un fracaso en el vínculo de apego, debemos considerar factores tales como la edad del niño, la calidad del vínculo madre – hijo, la existencia de otros vínculos de apego, tales como aquellos con el padre o hermanos, y la disposición de una figura de apego sustituta y la calidad de esa relación. Existen factores que mitigarán o intensificarán los efectos masivos de la separación de la figura de apego.

La patología del apego puede ser pensada en las siguientes formas, cada una tiene sus propias repercusiones con respecto al desarrollo subsecuente:

1. Deficiencia para construir vínculos por deprivaciones tempranas

2. Desorden del apego temprano a causa de una madre abandónica o intrusiva

3. Apegos múltiples y desintegrados. Muchas figuras de apego no integradas

4. Apego a través de un falso self. Un sujeto sobre adaptado al deseo del objeto.

El contexto ambiental es muy significativo con respecto a la totalidad del cuadro clínico. Por tanto, preguntas como las siguientes nos ayudarán al diagnóstico:

·   Los vínculos de apego fueron manifiestamente frustrantes y/u hostiles, o fueron relativamente benignos?

·   Fue un ambiente ordenado o fue caótico y desorganizado?

·   Fue este un ambiente esencialmente abandónico o fue violento?

·   Hubo deprivación?

·   Qué pérdidas significativas tuvo el paciente y cuáles fueron sus efectos?

·   Cómo es la calidad de las relaciones del paciente: son inestables, duraderas, débiles, utilitaristas, dependientes, etc?

Tipos de apego segÚn HORNER:

a.    Déficit para el apego AB INITIO

·  No logra establecer el apego mas primitivo (El inicial con la madre o cuidador para poder sobrevivir)

·  Es propio de estructuras psicoticas

·  El otro no importa
·  Psicópata carente de afecto.

La deficiencia para establecer vínculos conduce al desarrollo de alteraciones características:

-  Niños incapaces de seguir normas

-  Falta de capacidad para experimentar culpa

-  Incapaz de confrontar o mantener relaciones

-  Su comportamiento antisocial es más a menudo una manifestación de su ira por haber sido “privado” y su creencia que el esta autorizado para la compensación, aún si el puede tomarla, como su comportamiento lo siente moralmente justificado, no hay culpa.

Bowlby observa que la separación produce en el niño un odio intenso y violento con la figura de apego que lo abandona y esto nos previene a las clases de sentimientos que podrían emerger en el curso de la terapia.

Desarrollar un apego donde no hay nada seria el primer y fundamental objetivo para el tratamiento.

Klopfer (1954) refiriéndose al entonces emergente trabajo de Bowlby y spitz, escribió: “parece que la gratificación de las necesidades de seguridad de los infantes, es un prerrequisito para el desarrollo de las funciones constructivas del yo. De otra parte, mientras más se frustren las necesidades básicas, más tienden a llegar a ser inválidas estas funciones del yo”.

b.    Desordenes del apego temprano

·  Alcanzo el vinculo pero desorganizadamente

·  Actitud materna intrusiva o abandonica

·  Caracteristicas esquizodes o psicopaticas

Existen factores que mitigaran o intensificarán los efectos masivos de la separación de la figura de apego. Usualmente la madre durante el período vulnerable entre las edades de los seis meses y los cuatro años.

Estos factores deben ser tomados en consideración cuando intentamos comprender y tratar el paciente adulto que tiene una historia de apego interrumpida.

c.     Apegos múltiples no integrados

·  Varios cuidadores pero no se forma un referente estable

·  Caracteristicas de desordenes del caracter.

Confrontados con un paciente con problemas de identidad y con la integración de los diferentes aspectos del yo, podemos comenzar a formular la relación entre estas deficiencias de carácter y el proceso de apego temprano. En algunos casos podemos tener razón en creer que la existencia de múltiples figuras de apego en el pasado de este individuo no sirvió para ampliar experiencias en una manera constructiva y del aumento del yo como en la situación ideal, sino que tuvo el efecto de interrumpir el desarrollo del mismo.

d.    Apego a través de un falso self

·  Verdadero self oculto

·  Utilizado como mecanismo de defensa

·  Sujetos muy sobreadaptados

·  Constante necesidad de apego

·   Mascaras sociales

Winnicott describe un continuo de organización de falso Self, se describen 5 niveles:

a.  Alteración de identidad, el verdadero Self esta escondido

b.  Falso Self que protege y defiende al verdadero

c.  Falso Self usado para buscar externamente condiciones en las cuales el verdadero Self pueda entrar en su propio terreno, el falso Self no es una parte integral de la representación del si mismo

d.  Falso Self cimentado en la identificación

e.  Falso Self como conducta social adoptiva, por la cortesía y las conductas que son propias a la situación, no se pierde el verdadero Self.

e.    Separación defensiva:

Cuando esto sucede el proceso total del desarrollo de las relaciones objetales se malogra. La consecuencia de esta alteración dependerá del punto a lo largo del continuo de desarrollo en el cual la defensa se vuelve operativa.

2. NIVELES DE ANSIEDAD Y ANGUSTIA-TEMOR

ANSIEDAD

Es una afecto que está presente desde el nacimiento, como un signo de defensa y supervivencia y como un reflejo del conflicto intrapsíquico existente en el desarrollo del individuo. Por si misma no es patológica, de acuerdo al grado o nivel será adaptativa o no. Los niveles de ansiedad y sus fluctuaciones deben ser evaluados e intervenidos según el momento evolutivo del individuo, su historia relacional y un diagnóstico estructural.

Los niveles de ansiedad corresponden a las etapas evolutivas y madurativas en el proceso de separación-individuación y que remiten etiológica y cronológicamente a las respuestas defensivas dadas por el individuo en su devenir identificatorio de acomodación al mundo relacional objetal:

La ansiedad aparece en el niño como reacción ante la separación física real o ante la ausencia emocional de la madre.

La angustia de la separación refleja la consolidación de la conducta de apego hacia una figura específica y el dolor ante la pérdida de esta figura, la reacción más temprana de perplejidad y la subsecuente separación de la conducta de apego sugieren que el potencial integrativo del niño esta siendo forzado a través de su capacidad de arreglárselas sin un déficit estructural residual.

ANGUSTIA-TEMOR

Reacción del individuo cada vez que se encuentra en una situación traumática, es decir, sometido a una afluencia de excitaciones de origen externo o interno y que compromete la organización psíquica y somática.

Tipología de ansiedad del más primitivo al más avanzado.

a.    Temor de aniquilación

·    Propio de la Psicosis

·    El sujeto siente y cree que se partirá en mil pedazos (Angustia de aniquilación)

·    Destrucción del si mismo

·    Angustias inimaginables

·    Desconectados de la realidad

Se refiere al temor original del desamparo. Este nivel de ansiedad en los adultos esta asociado a la psicosis. El yo es tan débil que no tiene recursos para defenderse de la angustia y queda a merced de lo que Winnicott calificó como: “una angustia inimaginable”.

Nacimiento, fase autista. Es el temor a la perdida de la madre o del cuidador, visto este como medio de supervivencia.

b.    Temor a la perdida del objeto

·   Desordenes del caracter

·   Alta angustia cuando el objeto no está

El sujeto queda en estado de necesidad del objeto, toda separación es vivida como pérdida. Es una dimensión de apego no diferenciado. Requieren de la compañía permanente y de que el objeto les ayude a sortear las exigencias del medio. Se sienten incapaces de vivir sin el objeto y pretenden de él la constante satisfacción de necesidades.

Simbiosis, subfase de diferenciación y subfase de práctica. Es la primera manifestación de la angustia como tal. La separación es vivida como perdida. Coincide con la angustia ante los extraños, segundo diferenciador según Spitz.

c. Temor a la pérdida del amor del objeto

·   Desordenes del carácter

·   Alta ansiedad si el objeto lo deja de querer

Es la angustia que acompaña la conciencia de separatividad del objeto y la indefensión de sí mismo. Las separaciones del objeto son sentidas como abandono. Es indicativo de que el estado emocional predominante es narsicistico, de que el mundo le pertenece y que tiene poder afectivo sobre el objeto. Sin embargo, las ausencias del objeto son vividas como una amenaza de pérdida objetal.

Subfase del reacercamiento. Caracterizado por el penoso estado de tristeza ante la separación de la madre.

d. Temor de castración

·    Neurosis (Histeria)

·    Temor a separarse del objeto (y perder algo)

·    El referente de la ansiedad esta afuera

Es indicativo de que el sujeto ha logrado la constancia objetal, y su separación – individuación le ha permitido la interacción en relaciones triádicas, esta asociada al campo edípico. El sujeto se siente inferior ante el objeto y disocia la representación objetal: el objeto malo es hostil, persecutor y castrador. Si el objeto es sentido como descalificador, difícil o imposible de satisfacer la angustia es más tormentosa y la ambivalencia provocará reacciones agresivas defensivas.

Constancia objetal. Se teme la perdida de la capacidad para relacionarse con la madre como objeto de pulsiones sexuales. Inicia el periodo edípico con todas las angustias de la exclusión de la relación triádica, pierde poderes sobre los objetos de amor.

f.     Temor del super yo

·  Neurosis (Obsesión)

·  El referente de la ansiedad esta adentro

·  Todo esta internalizado

·  Constancia objetal, triangulación, ambivalencia, altos logros psíquicos

·   Ansiedad de la cotidianidad

El nivel de ansiedad en este caso es proporcional al grado de vigilancia, de autoobservación, de severidad o de tolerancia, o de sadismo, de la función critica del super yo.

El superyó se ha estructurado a partir de la autoridad del objeto internalizada por el sujeto. Puede ser adaptativo o sádico.

3. COHESIÓN

·  Capacidad del sujeto para poner en patrones la experiencia interna y externa

·  Que es y que no es

·  Capacidad de generar representaciones

La cohesión refleja la capacidad de la función sintética del yo para organizar la experiencia, tanto interna como externa, en patrones. Es la esencia de la estructuración.

En un principio el movimiento y la actividad motriz cumplen la función central de dar la sensación de cohesión y cuidado del self.

La cohesión permite alcanzar identificaciones estables.

Metafóricamente se puede explicar tomando la imagen de la “cohesión molecular” que solidifica el cuerpo y se resiste a la deformación gracias a su consistencia. En el campo psíquico es una estructura capaz de sortear los conflictos, es capaz de subsistir, de permanecer.

Se cohesiona la imagen corporal; el sentimiento del si – mismo; el rostro de la madre y la función maternante, las representaciones de los objetos, las relaciones objetales, etc.

La investidura narcisista está al servicio de regular el sentimiento de estima de sí o tiene por función preservar la cohesión del sentimiento de sí.

En la configuración neurótica, se ha logrado en general un satisfactorio proceso de separación – individuación, mantienen un sentido de identidad yoica y de cohesión del self relativamente estables.

En el psicótico el fracaso es porque no haya diferenciación del si – mismo, o si hay una diferenciación no hay cohesión de las representaciones, es una estructura lábil donde el yo no puede cumplir con funciones de neutralización y los procesos de autonomía primaria estarían alterados.

La perturbación narcisista se hace notar como riesgo de fragmentación, pérdida de vitalidad, disminución del valor del yo.

Una cohesión precaria se asocia a un yo no unificado, con escasos recursos defensivos evolucionados donde juegan defensas primitivas, fundamentalmente escisiones e identificaciones proyectivas e introyectivas patológicas.

Ante la disgregación el sujeto busca que el objeto le brinde la cohesión.

Fallas en la relación con la realidad o fallas en la relación con los objetos, cada una tendrá consecuencias específicas en términos de patología del carácter, sintomatología e implicaciones para el tratamiento. Estos tres elementos se desarrollan paralelamente y se influyen de manera recíproca, aunque no necesariamente uno a uno.

Los patrones idiosincrásicos de la organización psíquica de un individuo dado, constituyen la base estructural para los patrones psicodinámicos. El conocimiento de su estructura nos permite entender su dinámica.

El papel de la persona que cumple la función maternante no es sólo mediar el proceso de organización y relación con la realidad. Su imagen es de hecho parte de lo que se organiza psíquicamente. La internalización de su imagen en todos sus aspectos eventualmente resultará en la representación de objeto, que emerge con los crecientes niveles de integración y diferenciación.

Con la interrupción o distorsión del desarrollo de las relaciones tempranas de objeto, el individuo no alcanza el logro saludable al final del proceso de la separación / individuación una bien consolidada identidad, logro de la constancia objetal y la estructuración del super – yo que regula la autoestima.

4. DIFERENCIACIÓN

Capacidad del sujeto de diferenciarse con los demás que tanto es el por si solo o con alguien mas.

En los meses más tempranos de la vida dejará áreas de la experiencia por fuera de patrones, bajo ciertas circunstancias el paciente se desorganizará. Esto es, la movilización de cualquier emoción, sentimiento o impulso (o derivado ideacional) que se encuentre por fuera de los centros de organización que puedan existir, tendrá un impacto desorganizador en el individuo. La desorganización es una manifestación del fracaso del esquema básico del sí – mismo para mantenerse unificado, dando como resultado una reacción psicótica.

En estos casos las funciones autónomas (pensamiento, memoria, contacto con la realidad) pueden verse comprometidas.

Entre las representaciones del si – mismo y el objeto, causarán bajo ciertas circunstancias la des – diferenciación del individuo. El evento precipitante tiende a ser la experiencia de pérdida objetal y severa ansiedad de separación (P. Ej. Una ruptura amorosa). La rigidez de defensas contra la emergencia de lo no integrado o lo no organizado, refleja el grado de patología estructural y su inherente amenaza para la integridad del sí mismo.

Desde el puro principio de la vida el mundo del infante consiste en una variedad de experiencias sensoriomotrices, fisiológicas y somáticas. Los sentimientos son globales y simples. Los sentimientos y emociones paulatinamente se van integrando a la representación del si – mismo, por lo que el afecto predominante formará parte del mundo de experiencia que será organizado e integrado. Si el afecto predominante es ira o frustración, la ansiedad de la incertidumbre o stress excesivo, o por otra parte los sentimientos positivos que acompañan la confianza básica, se incorporará de manera integral al si – mismo.

Cuando existe una falla en la integración del afecto, en esta fase temprana, la evocación posterior del mismo afecto tendrá un efecto desintegrador sobre el individuo.

5. SI MISMO (SELF)

·    Existen tres si mismos: Sumiso, Devaluado y Super narsicisado

·    Se construye, no se nace con el

·    Se genera a través del discurso parental (figura materna, paterna)

·    También se genera de acuerdo a las experiencias de vida que se le hayan presentado al sujeto

·    Identificación con referentes significativos

·    Que dice los otros

Se deben tener en cuenta particularmente los siguientes aspectos:

a.  Discurso parental

b.  Identificación con figuras representativas

c.  Experiencias vividas

Entre las representaciones que el sujeto tiene de sí, acerca de la propia eficacia, potencia, saber hacer, verse como capaz de poder superar dificultades, etc. Representaciones todas ellas derivadas de:

a)    Discursos sobre el sujeto por parte de sus otros significativos

b)    La identificación con las representaciones que los objetos externos tienen de sí mismo. El sujeto toma la identidad del otro como si fuera la propia

c)     Experiencias concretas en que el sujeto se mostró eficaz, potente, tanto en las relaciones interpersonales como con respecto al mundo en general.

CAUSAS DE LA EXISTENCIA DE REPRESENTACIONES DESVALORIZADAS DEL SELF:

a)    Déficit primario de narcisización. Descalificación primaria, sea por el discurso familiar y/o social

b)    Defensiva: realizada por el propio sujeto para contrarrestar:

1.     Angustias persecutorias, Ej. Se autodisminuye para no despertar la ira del objeto, para no perder a la figura de apego cuando los méritos o logros del sujeto despiertan rivalidad en esta; lo que, clásicamente se consideró como defensa ante la ansiedad de castración

2.     Para proteger la imagen idealizada del otro por necesidad del sujeto de contar con tal tipo de figura

3.     Por culpa, formas masoquistas de autodenigración.

c)     Acontecimientos traumatizantes para el narcisismo, pasados o presentes, causados por limitaciones del propio sujeto o por condiciones externas desfavorables.

CAUSAS DE LA PREVALENCIA DE LA REPRESENTACIÓN DEL SI – MISMO GRANDIOSO:

a) Hipernarcisización primaria: Padres que convierten al hijo/a en un yo ideal, convenciéndole que se trata de alguien excepcional

a)    Hipernarcisización secundaria, defensiva: compensatoria de una imagen desvalorizada

b)    Condiciones externas muy complacientes.

El si – mismo grandioso es el clímax narcisístico; tiene las características de quien cree que el mundo le pertenece; es una defensa, la prevalencia del yo omnipotente es un escudo protector del concepto de si mismo que esta dañado.

6. RELACIONES OBJETALES

·  No esta solo el self en el sujeto si no que entra la representación del otro.

·  Como tiene al otro: Integrado, idealizado o ausente

·  Relación del si mismo y el otro

·   Como ve el mundo

·   Forma de vinculación

El término relaciones objetales se refiere a estructuras intrapsíquicas específicas a un aspecto de la organización del yo y no a relaciones interpersonales. Sin embargo, estas estructuras intrapsíquicas, las representaciones mentales del si – mismo y otros (el objeto), si se manifiestan en la situación interpersonal. Esto es “el mundo interno de las relaciones objetales determina de una manera fundamental las relaciones del individuo con las personas en el mundo exterior”.

Las estructuras psíquicas se originan en la internalización de las experiencias de relación con los objetos.

El recién nacido organiza su mundo en patrones significativos. Un patrón básico es el sí – mismo (la representación del sí mismo) en tanto que la otra es la representación del objeto. El objeto se refiere a la persona (o personas) maternante primaria en el ambiente del niño. Las relaciones dinámicas y estructurales entre las representaciones del sí – mismo y las representaciones del objeto constituyen lo que denominamos relaciones objetales (A. Horner).

Mahler propone tres características para lograr dicha constancia objetal:

-  El objeto debe estar disponible intrapsíquicamente. Esto significa que puede ser evocado sin dificultad

-  El objeto debe estar investido de energía libidinal o neutralizada

-  El yo no debe recurrir con facilidad a la escisión de las representaciones en objeto bueno y malo. Es un objeto total el que está disponible para el sujeto.

El mundo interno de estos pacientes aparece pobremente poblado de objetos contenedores y gratificantes, lo cual genera sensaciones de vacío, soledad y abandono interno, llevándolos a huir y evitar el contacto con sus conflictivas y ansiedades internas, a través de mecanismos de defensa maníacos, desvitalizadotes y disociativos, que le impiden llevar a cabo una adecuada reparación de sus objetos internos.

¿hay una relación diferenciada con los objetos?, ¿hay una representación de objeto cohesiva? o ¿la relación con los objetos es sobre la base de su función de satisfacción de necesidades? (El mundo interno de estos pacientes aparece pobremente poblado de objetos contenedores y gratificantes, lo cual genera sensaciones de vacío, soledad y abandono interno, llevándolos a huir y evitar el contacto con sus conflictivas y ansiedades internas, a través de mecanismos de defensa maníacos, desvitalizadores y disociativos, que le impiden llevar a cabo una adecuada reparación de sus objetos internos.)

¿las imágenes buenas y malas de los objetos están escindidas o están integradas. ¿hay constancia objetal?, ¿se han asimilado las funciones maternas en el sí-mismo?

	COMPLEJIDAD DE LAS REPRESENTACIONES DE PERSONAS	TONO EMOCIONAL DE LAS REPRESENTACIONES DE LAS PERSONAS	CAPACIDAD PARA LA INVERSIÓN EMOCIONAL	COMPRENSIÓN DE LA CAUSALIDAD SOCIAL	APARIENCIA PSIQUÍATRICA
Nivel 1	Las personas no se diferencian claramente; confusión de puntos de vista	Representaciones malévolas, violencia gratuita o burdo descuido por parte de los otros significativo	Orientación gratificante de la necesidad; profunda autopreocupación	Descripciones no causales o burdamente ilógicas de acontecimientos psicológicos e interpersonales	Autismo/ esquizofrenia
Nivel 2	Representaciones sencillas, unidimensionales; enfoque en las acciones; los rasgos son globales y univalentes	Representación hostil, vacía o caprichosa de las relaciones, pero no profundamente malévola; gran soledad o decepción en las relaciones	Inversión limitada en personas, relaciones y normas morales; intereses conflictivos reconocidos, pero la gratificación sigue siendo el objetivo primordial; normas morales inmaduras y no integradas o que se obedecen para evitar el castigo	Comprensión rudimentaria de la causalidad social; errores lógicos menores o transiciones no explicadas, causalidad sencilla de estímulo respuesta	Trastornos de personalidad
Nivel 3	Menor elaboración de la vida mental o la personalidad	Representaciones mixtas con tono moderadamente negativo	Inversión convencional en personas y en normas morales; compasión, reciprocidad u orientación de ayuda estereotípicas;  sensación de culpa en las trasgresiones morales	Causalidad compleja, precisa, de la situación y comprensión rudimentaria del papel de los pensamientos y sentimientos en la acción mediadora	Trastornos de ansiedad
Nivel 4	Se amplía la apreciación de la complejidad de la experiencia subjetiva y de las disposiciones de la personalidad; ausencia de representaciones que integren la historia de la vida, la subjetividad compleja y los procesos de personalidad	Representaciones mixtas de tono neutral o equilibrado	Inversión madura, comprometida, en relaciones y valores; empatía e interés mutuos; compromiso con valores abstractos	Se amplía la apreciación del papel de los procesos mentales en la generación de pensamientos, sentimientos, conductas e interacciones interpersonales	Funcionamiento adecuado
Nivel 5	Representaciones complejas, que indican comprensión de la interacción de la experiencia psicológica momentánea y duradera; comprensión de la personalidad como un sistema de procesos que interactúan entre sí y con el ambiente	Representaciones predominantemente positivas; interacciones benignas y enriquecedoras	Autonomía del sí mismo en el contexto de las relaciones comprometidas; reconocimiento de la naturaleza convencional de las reglas morales en el contexto de las normas cuidadosamente consideradas o del interés por personas o relaciones concretas	Apreciación compleja del papel de los procesos mentales en la generación de pensamientos, sentimientos, conductas e interacciones interpersonales; comprensión de los procesos inconscientes de motivación	Funcionamiento superior

7. EDIPO

Fue o no fue organizador:

·   No organizador: No hubo triangulación y tercero excluido

·   Organizador: Triangulación y tercero excluido : neurosis

Los conflictos que surgen en los vínculos triangulares, se centran en intensos sentimientos de inclusión/exclusión; idealización/denigración; ilusión/desilusión.

El proceso terapéutico debe establecer la dinámica de la ambivalencia con relación a los objetos y por tanto la calidad de los vínculos del paciente.

La imposibilidad de percibir situaciones triangulares, con interacción entre sus miembros, está relacionada con dificultades preedípicas, ya que no logra ampliar las relaciones objetales más allá del vínculo diádico. Su conflictiva será entonces vivida en forma diádica, a través del vínculo original con el objeto.

8. SUPER YO

Es la ley, la norma, la autoridad; evaluar como funciona y si esta o no esta integrado a la estructura.

a. Autobservación

Permanentemente monitorea para adelantarse a las expectativas del otro.

Mayor o menor tendencia a la autoobservación y autoevaluación. En cuanto a esta dimensión, digamos que la función de vigilancia del superyó tiene múltiples causas de reforzamiento: por un lado, el nivel de control, de observación que los padres hayan tenido sobre las cualidades y conductas del niño. Por el otro, al ser el superyó una organización defensiva que vigila desde dentro del sujeto intentando adelantarse a una posible objeción exterior, en la medida en que se esté más inseguro, que más se tema a las figuras externas, en esa misma medida el sujeto irá a la búsqueda de sus posibles fallas, incrementando la vigilancia.

b. Critico

Es como un Casete que siempre repite "que no debe dejar de ser como tiene que ser"

Conciencia críticas, sistema evaluador que acepta o, por el contrario, no tolera el apartamiento de las representaciones del self respecto a las ambiciones o ideales. Pueden existir elevadas normas de observancia metaideales: “no dejarás de ser cómo tienes que ser, estás obligado a cumplir con tus ideales..” de modo que cada conducta es juzgada para ver si se ajusta o no a las metas, a las ambiciones e ideales. Si de la evaluación surge que el sujeto cumple con las ambiciones o ideales, entonces se acepta a sí mismo o, incluso, entra en momentos de exaltación narcisista. El estado de ánimo de este tipo de personas se caracteriza por la ciclotimia entre momentos de depresión y de exaltación narcisista.

c.     Dominio sádico

Siempre los ideales están por encima del si mismo y de alcanzarlos

Dominio del sadismo permanente contra sí mismo, una intencionalidad agresiva que moldea y guía al proceso de evaluación, marcando siempre una distancia entre la representación del sujeto y los ideales. El sujeto eleva las metas o rebaja la imagen de sí mismo, siempre bajo la intencionalidad de atacarse. El sujeto ha internalizado una forma de relacionarse consigo equivalente a la manera con que sus figuras significativas, guiadas por el odio. El sujeto, aplastado por su superyó, encuentra sólo satisfacción en el ejercicio de la actividad autoagresiva, que puede alternar con momentos de proyección de la insatisfacción sobre las figuras externas, a las que ataca también sádicamente.

d.    Moral

Siempre deberás cuidar al otro y ser para el otro y por el otro

“superyó moral” que impone la prescripción de “cuidarás al otro, no lo dañaras, evitarás su sufrimiento”, y que ante las infracciones a esos ideales/mandatos se generan sentimientos de culpabilidad  e impulsos a la reparación de los daños reales o imaginarios infligidos.

e.    Narcisista / Obsesivo

Serás el mejor, el primero, perfecto, sin errores

En algunas personas, existe un “superyó narcisista” cuyos mandatos son del tipo “serás el mejor, perfecto, no cometerás errores, debes triunfar...”, tematizados como alcanzar niveles excelsos de belleza o perfección física o intelectual, de logros sociales, y que ante el no cumplimiento de esos mandatos determina el surgimiento en el sujeto de sentimientos de inferioridad. En este caso, la preocupación por el objeto pasa a un total segundo plano. Es la dimensión narcisista, en que la posesión del objeto de amor no resulta del placer sensual/sexual que pudiera deparar el poseer al objeto de amor sino del triunfo sobre el rival, siendo el objeto erótico – sexual sólo un medio y un testimonio de la perfección del sujeto.

9. FUNCIONES YOICAS

La segunda tópica Freudiana plantea explícitamente que el yo debe lidiar no sólo con los impulsos del ello, con las prohibiciones del superyó sino también con la realidad externa, lo que implica disponer de los recursos yoicos para hacerlo. El déficit de ellos constituye una limitación que no podemos descuidar en psicoterapia.

a. Prueba de realidad

·  Capacidad de diferenciar mundo interno y externo

·   Que es y que no es el sujeto

·   Distinción entre estímulos internos y externos

·   Exactitud de la percepción (incluyendo la orientación en tiempo, lugar y la interpretación de acontecimientos externos)

·   Precisión de la prueba de realidad interna (disposición psicológica y conciencia de los estándares internos)

b.    Juicio de realidad

·  Capacidad de medir consecuencias

·  Conciencia de lo adecuado y de las probables consecuencias de la conducta futura(anticipar posibles peligros, responsabilidades legales, censura o desaprobación social)

·  Grado en el que la conducta manifiesta es un reflejo de la conciencia de esas probables consecuencias

c.     Funciones defensivas (Mecanismos de defensa)

EL SISTEMA DEFENSIVO

Los mecanismos de defensa son los procesos descritos por psicoanálisis como procesos de ocultamiento a la consciencia de las representaciones displacenteras mediante mecanismos como: proyección, represión, representación, desplazamiento, denegación, intelectualización, racionalización, aislamiento, anulación, disociación y los síntomas como formas de ocultamiento a la consciencia.

En cuanto a las modalidades defensivas para encarar el conflicto intrapsíquico / intersubjetivo, estas se dividen en: aloplásticas y autoplásticas.

Aloplásticas:  modificación de un estado afectivo o su mantenimiento de un estado de consciencia a través de una acción hecha en el mundo externo; transformación del mundo externo para que se adapte a las necesidades del sujeto y contrarreste un estado de tensión interior, por ejemplo:  crear dependencia en el otro para hacerse acompañar, obligar a los miembros de la familia o de la institución a la que se pertenece a adoptar una organización obsesiva para contrabalancear angustias paranoides o defragmentación, humillar a alguien para contrarrestar angustias narcisistas.  Corresponde a la inoculación de estado emocionales en el otro, a la inducción para hacerle adoptar roles, a defensas interpersonales, a la identificación proyectiva y al control omnipotente del objeto.

Autoplasticidad: tendencia a eliminar a transformar o a mantener por fuera de la consciencia un estado afectivo displacentero mediante procesos cognitivos y preceptúales.  El sujeto modifica su mente (representaciones y afectos) para adaptarse a realidades dolorosas:  disociación para poder vivir con figuras patológicas, abusivas; bloqueo afectivo para no tener conflictos interpersonales (alexitimia), ya sea para no expresar hostilidad o para no percibir necesidades afectivas que el entorno no provee; anular el deseo para no irritar el objeto, entre otras.

No toda defensa debe ser considerada patológica y destinada a ser desmontada.  Frente al trauma psíquico el psiquismo puede poner en juego diferentes mecanismos, que más allá de las limitaciones que impone, son adaptativos, ya que tienden a disminuir la angustia que aquel origina.  (Coderch, 1990).

1. AISLAMIENTO:

Separa las representaciones del afecto de las causales. Ciertos afectos quedan sofocados a partir de la actividad del superyo. El fracaso del aislamiento hace necesaria la aparición de la anulación retroactiva

SOFOCACIÓN DE SENTIMIENTOS

La situación esta dominada por el control y el bloqueo de las emociones y los afectos; las preocupaciones giran alrededor del trabajo, y los tipos de experiencias subjetivas asociadas a él. Mantiene una actividad continua premeditada y rutinaria, que lo apartan de las experiencias emocionales, las fantasías, el espíritu lúdico y la acción espontánea.

También se refiere al alejamiento parcial o permanente de los objetos de amor para evitar la angustia derivada de la relación con ellos.

2. ANULACIÓN RETROACTIVA:

Pretende una suplantación de una idea por un acto motriz. La defensa consiste en pretender suprimir los efectos devastadores de la idea obsesiva a través de los actos conjuratorios y/o expiatorios, a partir de la equiparación entre pensamiento y acción, lo cual conduce a la producción de rituales y ceremoniales.

3. DESPLAZAMIENTO:

Consiste en que el interés y la intensidad de una representación puede desprenderse de esta para pasarse a otras representaciones, originalmente poco intensas y ligadas a la primera por una cadena asociativa. Se ve en las formaciones inconscientes.

4. ESCISIÓN:

La manifestación más clara es la división de los objetos externos en “completamente buenos” y “completamente malos” con posibilidad de virajes repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptualizaciones sobre una persona en particular. La oscilación repetitiva extrema entre conceptos contradictorios del sí – mismo es otra manifestación del mecanismo de escisión.

5. FANTASÍA:

Capacidad para reemplazar un elemento por otro que se manipula hacia una meta deseada

6. FORMACIÓN REACTIVA:

Actitud o hábito de sentido opuesto a un deseo reprimido y que se ha constituido como reacción a este. Por ejemplo, pudor que se opone a tendencias exhibicionistas.

7. HUIDA HACIA DELANTE:

Desapego temprano, corte prematuro del núcleo simbiótico

8. IDEALIZACIÓN PRIMITIVA:

Es la tendencia a aumentar patológicamente la cualidad de bondad o de maldad en los objetos externos. Crea imágenes buenas, poderosas y completamente buenas

9. IDENTIFICACIÓN CON EL AGRESOR:

El sujeto introyecta alguna característica del objeto que le produce angustia. Asume los atributos del agresor o imita sus agresiones, se transforma de persona amenazada a persona que amenaza.

10. IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA:

Es el proceso intersubjetivo por el cual alguien inocula (contagia) y hace sentir al otro ciertos estados emocionales -miedo, envidia, desvalorización, rabia, abandono, culpa-. Lo que el otro siente es aquello que posibilita que el sujeto viva, a su vez cierta identidad y el estado emocional correspondiente; por ejemplo ser poderosa, atemorizante, culpabilizante, indigno y no culpable. M. Klein extiende así el caracter intrapsíquico de la proyección para abarcar la dimensión intrasubjetiva en que la acción sobre el objeto es necesaria para lograr mantener lo proyectado en este último.

Mecanismo mental por el cual el sí mismo experimenta la fantasía inconsciente de colocarse, o colocar aspectos propios en un objeto con fines de indagación o de defensa. La identificación proyectiva es responsable de la introspección sustitutiva y de la empatía.

La identificación proyectiva tiene varias funciones para el sí mismo tales como:

·  Volver a un estado desdiferenciado de unidad funcional con el objeto nutricio, borrando la distinción entre el sí mismo y el objeto y entre adentro y afuera

·  Invadir un objeto para controlarlo o ser controlado por él, eliminando así los sentimientos de indefensión

· Repudiar o evacuar aspectos propios en uno o más objetos para coadyuvar a los fines de la escisión

·  Externalizar aspectos propios para reconocer como familiares objetos análogos e identificarse con ellos

·  Examinar el ambiente en busca de objeto que se asocien con aspectos propios

·   Comunicarse con otros aspectos intrapsíquicos, así como con objetos externos

11. INTELECTUALIZACIÓN:

Proceso en virtud del cual el sujeto intenta dar formulación discursiva a sus conflictos y a sus emociones, con el fin de controlarlos. Puede constituir una resistencia a la cura para evitar la asociación libre.

12. INTROYECCIÓN:

Se refiere a lo que hace el yo para internalizar las cualidades o características del objeto incorporado

13. OMNIPOTENCIA Y DEVALUACIÓN:

Son derivados de la escisión y se presentan en forma típica cuando el yo refleja un sí – mismo grandioso, muy inflado, en relación con una representación de los demás despreciada y emocionalmente degradante

14. NEGACIÓN:

Se manifiesta con una completa falta de interés, con ansiedad o con una reacción emocional respecto a una necesidad, conflicto o peligro, inmediatos, serios y presionantes en la vida del paciente.

15. PROYECCIÓN:

Es la operación por la cual se le atribuye a otro  cualidades, sentimientos, deseos que el sujeto rechaza reconocer como propios por sentirlos como negativos

16. RACIONALIZACIÓN:

Esta unida a la intelectualización

17. REGRESIÓN:

Es cuando el yo retorna simbólicamente a períodos anteriores del desarrollo de la personalidad

18. REPRESIÓN:

Es la defensa que no deja pasar a la conciencia las representaciones ideativas de las pulsiones

19. SUBLIMACIÓN:

Es el desplazamiento de la dirección del objeto pulsional hacia un valor social más elevado y por esto presupone la existencia del superyó

20. TRANSFORMACIÓN EN LO CONTRARIO:

Es una formación reactiva contra el afecto

* OPERACIONES

OPERACIONES DEFENSIVAS ADAPTATIVAS

·         Sublimación

·         Identificación

OPERACIONES DEFENSIVAS DE ALTO NIVEL

·         Represión (neurosis)

·         Formación reactiva, aislamiento, anulación reactiva, transformación en lo contrario, racionalización (obsesión)

·         Fantasía, idealización, proyección, aislamiento (histeria)

OPERACIONES DEFENSIVAS PRIMITIVAS

·         Escisión, proyección, identificación proyectiva, idealización primitiva (Fronterizo)

·         Omnipotencia, proyección, encapsulamiento del si mismo grandioso (narcisismo)

·         Huida hacia delante (esquizoide)

·         Negación (preneurótico)

·         Escisión, introyección, identificación proyectiva (psicosis)

d.    Regulación y control de instintos, afectos e impulsos: los componentes son:

·         Qué tan directa es la expresión de los instintos (en un rango que va desde el actino out primitivo, pasando por el actino out neurótico, hasta las formas relativamente indirectas de expresión conductual)

·         La eficacia de la dilación y el control, el grado de tolerancia a la frustración, y la medida en que los derivados de los impulsos se canalizan a través de la ideación, la expresión afectiva y la conducta manifiesta

e. Procesos del pensamiento

·         Áreas libres del conflicto del yo

·         Funciones psíquicas superiores (procesos de pensamiento y racionalizacion)

·         Relación entre los procesos cognitivos y los conflictos

·         La adecuación de los procesos que adaptativamente guían y sostienen el pensamiento (atención, concentración, anticipación, formación de conceptos, memoria y lenguaje)

·         La medida en que el proceso primario – secundario relativo influye en el pensamiento (grado en que el pensamiento es irreal, ilógico, difuso o todo a la vez)

g.    Síntesis e integración

Capacidad del sujeto para integrar las representaciones el si mismo y del sujeto (interno y externo)

Si existe un déficit en la integración de sectores organizados de las representaciones del objeto y del si – mismo, bajo ciertas circunstancias el paciente se des – integrará. El factor precipitante  será probablemente la evocación simultánea de sectores conflictuados, escindidos del si – mismo. La desintegración es una manifestación del fracaso en tejido conjunto de esquemas separados, y es característico de los desordenes de carácter. En estos casos las funciones autónomas permanecerán intactas.

h.    Regresión adaptativa al servicio del yo: Los componentes son.

·                Relajamiento de la agudeza perceptiva y conceptual y de otros controles del yo un aumento concomitante en la conciencia de contenidos antes preconscientes e inconscientes (primera fase de un proceso oscilatorio9

·                La inducción de  nuevas configuraciones que incrementan los potenciales adaptativos como resultado de integraciones creativas (segunda fase del proceso oscilatorio)

i.      Funcionamiento defensivo: Los componentes son:

·                El grado en que los componentes defensivos afectan adaptativa o inadaptativamente a la ideación y la conducta

·                La medida en que tales defensas van teniendo éxito o van fracasando  (grado de surgimiento de ansiedad, depresión u otros afectos disfóricos que indiquen debilidad de las operaciones defensivas)

j.     Barrera a los estímulos. Los componentes son:

·                Umbral, sensibilidad o conciencia relacionados con los estímulos que inciden en varias modalidades sensoriales (principalmente externas pero que incluyen el dolor)

·                La naturaleza de la respuesta a diversos niveles de estimulación sensorial en términos del grado de desorganización, evitación y aislamiento, o de los mecanismos empleados para enfrentarse activamente a ellos

k.      Funcionamiento autónomo: los componentes son:

·                Grado de inmunidad al deterioro de los aparatos de la autonomía primaría (trastornos funcionales de la vista, audición, intención, lenguaje, memoria, aprendizaje o movimiento)

·                Grado de deterioro de la autonomía secundaria (alteraciones en los hábitos, habilidades complejas aprendidas, rutinas de trabajo, pasatiempos e intereses)

l.      Funcionamiento sintético – integrativo: los componentes son:

·                Grado de integración de actitudes, valores, afectos, conducta y representaciones discrepantes o potencialmente contradictorios

·                Grado de agrupamiento e integración de acontecimientos psíquicos y conductuales sean o no contradictorios

m.    Dominio – competencia. Los componentes son.

·                Grado de competencia, es decir, desempeño de la persona en relación con su capacidad para interactuar con su medio y dominarlo

·                El nivel del sentido de competencia; esto es, la expectativa de éxito de la persona o el lado subjetivo de su desempeño real (qué tan bien cree la persona que puede hacerlo).

10. TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA

A. TRANFERENCIA

Se estima que la transferencia será positiva, puesto que se tendrán en cuenta los aspectos que la favorezcan.

Si un paciente llega con el temor de ser castigado e interpreta nuestro silencio como un castigo, está trasladando a la relación con nosotros algo que corresponde a otras relaciones, pautas o modelos de relación pasados o contemporáneos.

El terapeuta también puede hacer una transferencia que se llama: contratransferencia, diferentes autores matizan esta situación y dan diferentes definiciones; en esencia el fenómeno es el mismo pero se llama de forma diferente.

La transferencia aparece por un “error técnico”. J. Breuer trataba a Anna O, paciente con trastorno histérico con síntomas de conversión de ceguera, sin causa orgánica. Breuer se dio cuenta de que se había implicado mucho y Anna empezó a sentir y manifestar un “enamoramiento”. Breuer le derivó el caso a Freud quien observó que después de un tiempo el problema se había repetido con él. Anna volvía a estar “enamorada”. Freud quiso estudiar el proceso y vio que Anna tenía una pauta de relación con otra persona (su padre), que había sido reprimida. Ella se encuentra con otras personas que la tratan de un modo diferente, que le dan importancia a lo que dice, no la desvalorizan y entonces aparece la pauta de comportamiento que había sido reprimida.

Melanie Klein amplía esta concepción de la transferencia, dice que también transferimos pautas de relación actuales, contemporáneas. Con niños también se produce la transferencia. La relación que tienen con la madre, son transferidos a la profesora del presente.

La transferencia se da sobre todo por la relación con personas muy importantes y significativas de nuestra vida.

Pero puede ser que se dé por la relación de un conjunto de sujetos (madre, padre, abuela…) sobre todo en relación que han sido de autoridad. Es posible que la transferencia sea un conjunto de sujetos con los cuales ha tenido una pauta de comportamiento común.

Desde el punto de vista teórico la transferencia sí se da cuando los sentimientos han sido o son reprimidos. Pero la experiencia ha mostrado que al igual que la frontera entre consciente e inconsciente es muy permeable, podría ser que estuviéramos en la barrera o punto límite, hasta el punto que el paciente puede darse cuenta (y esto quiere decir que no estaba tan reprimido).

Cuando se empieza a describir la transferencia se dan tres fases:

1. Transferencia positiva: el paciente tiende a idealizar al profesional.

2. Transferencia negativa: toda idealización acaba desmoronándose, el profesional no le resuelve las cosas como él esperaba, se siente decepcionado, porque él no avanza.

3. Esto último lleva a la neurosis de transferencia, que hace que el paciente tenga una visión distorsionada de la relación con el profesional.

Es importante conocer y saber reconocer la transferencia en cualquier tratamiento. Se intenta entender e interpretar en el psicoanálisis.

En la psicología dinámica tan sólo se interpretará aquellos aspectos de la transferencia que tengan que ver con el focus, con el objetivo. En muchos otros tratamientos no se interpreta.

B. CONTRATRANSFERENCIA

E terapeuta deberá tener en cuenta su perfeccionismo y omnipotencia frente a la problemática, sus reacciones frente a la angustia de otros y frente a la propia angustia, la forma en que enfrenta la dependencia de otros, el grado de elaboración de sus propios conflictos, su tolerancia a la frustración y el nivel de aceptación del paciente.

Sería el conjunto de sentimientos, emociones, respuestas emocionales del profesional frente a la comunicación del paciente. La contratransferencia es el sentimiento del psicólogo.

Hay 5 concepciones diferentes de la contratransferencia:

1. Los sentimientos inconscientes del terapeuta hacia el paciente. (Estos sentimientos son desconocidos por el terapeuta).

2. La transferencia del terapeuta.

3. La proyección de los conflictos neuróticos, reprimidos y no lo suficientemente analizados, del terapeuta con respecto a su paciente.

4. La respuesta emocional consciente e inconsciente del terapeuta frente a la transferencia del paciente. No todo lo que nos comunica el paciente es transferencia, puede estar enojado con nosotros; esta es la dificultad, poder diferenciar lo que es y lo que no es transferencial.

5. La totalidad de las actitudes y sentimientos del terapeuta frente a su paciente. La contratransferencia puede darse por actitudes del paciente, por como entra en la consulta… no tiene porque ser algo que nos comunica conscientemente.

Mientras más consciente sea el terapeuta de la contratransferencia, más podrá decidir qué hace, si lo reprime o no, si responde con un silencio o una pregunta. Pero sino la conoce será muy difícil actuar para el psicólogo.

Porque haya contratransferencia no tiene porque haber transferencia. Es importante conservar en la entrevista la máxima neutralidad posible. Si no controlamos la transferencia y la contratransferencia, son variables que pueden interferir en la relación.

Si sumamos las definiciones 1 y 3 de contratransferencia el terapeuta no podría ser consciente de su propia contratransferencia y es por eso que muchos autores piensan que la contratransferencia interfiere en el tratamiento. Para controlar la transferencia y la contratransferencia hay una serie de pautas que se llaman “setting” (encuadre).

11. FORMAS RESISTENCIALES

a. BALUARTE

Es un término de Madeleine Baranger, se presenta cuando hay colisión entre resistencias del paciente y resistencias del terapeuta (contraresistencias), es una estructura nueva, cristalizada, que emerge del campo analítico, estanca su dinámica y subyace a todos esos fenómenos que amenazan gravemente el curso del tratamiento.  Normalmente el terapeuta y el paciente no se dan cuenta, están muy satisfechos con su trabajo, pero no pasa nada.  Es sólo la tercera mirada del observador la que detecta el baluarte.

b.  REACCIÓN TERAPÉUTICA NEGATIVA (R.T.N)

Trata de impedir el dolor que el insight provoca.  El paciente en vez de mejorar, empeora, por la culpa que subyace.  Lleva siempre la marca del triunfo y la derrota y germina en personas en las que predominan el narcisismo y los rasgos sadomasoquistas.  La rivalidad con el terapeuta los lleva a temer despertar rivalidad en los demás si progresa y de sentirse despreciado si fracasa.  Ataca los logros del análisis porque aceptarlos es otorgarle un éxito al terapeuta y la envidia no se lo permite.  Predomina en estos pacientes la necesidad de enfermedad y no la voluntad de curación.  Se da después de cierto tiempo de análisis en un proceso aparentemente exitoso y se desencadena por logros efectivos del paciente o interpretaciones adecuadas del terapeuta.  Un signo patognomónico es la paralización del terapeuta, éste deja de estar preocupado científicamente por su paciente para pasar a sentirse absolutamente invadido en su vida privada por todo un juego de identificaciones con el paciente.

c. RESISTENCIA INCOERCIBLE

Interrumpe el proceso desde el analizado y siempre bruscamente, por eso el terapeuta no se siente involucrado, más allá de su responsabilidad profesional.  Por lo general, se presenta de entrada, y si no se resuelve el paciente interrumpe el tratamiento por su cuenta o con el consentimiento del terapeuta.  Salta a la vista, a diferencia, del impasse.

d.  EL ERROR TÉCNICO-TEÓRICO

Surge del analista e incide sobre el proceso, requiere de supervisión, no necesariamente tiene que ver con las resistencias del terapeuta, puede deberse a faltantes en su formación.

e.  LA REVERSIÓN DE LA PERSPECTIVA

Es un término de Bion, mientras el insight puede definirse como la capacidad de captar una perspectiva reversible, la reversión de la perspectiva impide cambiar y revertir el propio punto de vista para comprender el de los otros.  El paciente no viene a terapia para conocer y encarnar su verdad y crecer emocionalmente, sino para demostrarle al terapeuta que no necesita terapia o para que este le ayude a perfeccionar sus perfecciones, o para enterarse de los problemas del terapeuta a través de lo que le interpreta, en todo caso, para otra cosa.

TIPOS DE RESISTENCIA:

a.  EL ACTING OUT

Perturba la tarea terapéutica, es la actuación de un fragmento de las fantasías y recuerdos del paciente en lugar de reproducirlos en el tratamiento.  Es una forma de no recordar.  Hay una intención de alejarse del objeto, de ignorarlo.  La transferencia analítica en cambio, va hacia el objeto y repite para recordar, el acting out para no hacerlo; la transferencia comunica, el acting out no (esta en el lugar del pensamiento).  Según Greenson, el paciente parece atento a actuar en lugar de recordar; es una defensa contra el recuerdo.  La actuación puede ser con el terapeuta mismo o, fuera del espacio terapéutico con otras personas.

b. IMPASSE

Es un callejón sin salida en la que el trabajo analítico se realiza, el paciente asocia, el terapeuta interpreta, el encuadre se mantiene en sus constantes fundamentales; pero el proceso no avanza, ni retrocede.  El compromiso del terapeuta es tan grande que se puede clasificar en impasse por el paciente e impasse por el terapeuta, no es resistencia incoercible, ni tampoco error técnico.  Si la pareja terapéutica la detecta no sabe de donde proviene, el terapeuta intenta encontrar un recurso que la resolverá y mantiene.