46. LA DEPRESIÓN DESDE UNA PERSPECTIVA PSICODINÁMICA

Se entiende por depresión como la reaccion a la perdida real o imaginaria de un objeto (una persona amada o la perdida de un abstraccion que ha tomado su lugar, tal como el pais de uno, la libertad, un ideal, etc.  Se considera como reaccion en la medida que no es la perdida en si sino la forma como esta queda significada, que fantasias y pensamientos organizan la manera en que la perdida es sentida.

La verdadera perdida de objeto requiere, desde el punto de vista de la subjetividad  que junto a la persistencia del deseo por el objeto se lo represente como inalcanzable, es decir se construya psíquicamente al objeto como perdido.  A esta insatisfacción Freud la denomino la insatisfactible carga de anhelo, el cual consiste en un estado afectivo integrado por un doble componente:  uno ideativo donde se representa el deseo dirigido hacia el objeto como irrealizable y como consecuencia de representarse el deseo como irrealizable, surge un sentimiento doloroso: el afecto depresivo, que posee una cualidad especifica, diferente de la angustia ante el peligro.   Este sentimiento de que un deseo que ocupa el lugar central en la economía libidinal, es irrealizable es lo que se encuentra en la base de todas las depresiones.  No es cualquier deseo es un deseo que apunta al estado ideal de bienestar y felicidad.  ejemplo:

•   Deseos de satisfacción pulsional y disminución del nivel de tensión física y mental.

•   Deseos de Apego: desde el deseo de contacto físico, compartir estados emocionales hasta deseos de fusión absoluta.

•   Deseos narcisistas:  de reconocimiento y valoración, de que el otro convalide el exhibicionismo grandioso del sujeto, de fusión con el objeto idealizado, de triunfo edípico sobre el objeto.  Deseos narcisistas que van desde el orgullo de sentir que se dominan los propios impulsos, las emociones, el funcionamiento mental, el medio circundante o de ser amado o apreciado, hasta aquellos que caracterizan un narcisismo patológico como ser un self ideal de perfección física

El sentimiento de impotencia por si mismo no es suficiente para caracterizar la depresión si no se aclara de que tipo de impotencia se trata:  para realizar el deseo de amor respecto de un objeto (sea una persona, el propio yo del sujeto, un ideal etc)por un lado, o para enfrentar un peligro interno o externo por el otro.

Si bien es frecuente que en muchas depresiones estén simultáneamente presentes las angustias narcisistas y la culpabilidad, existen otros en que el predominio o incluso la exclusividad de uno de ellos es total.  Algunas personalidades narcisistas, aquellas que se ajustan a la descripción que Kernberg hace de este trastorno(fantasías grandiosas, omnipotencia, denigración del objeto, agresión destructiva) se deprimen cuando no pueden satisfacer sus fantasías grandiosas, cuando deben soportar lo que viven como una humillación de no poder dar rienda suelta a su agresión o sea cuando no alcanzan la identificación deseada con un yo ideal omnipotentemente destructivo.  En relación a la diferencia entre angustias narcisistas y sentimientos de culpabilidad, en esta lo central es la preocupación por el estado del objeto, por su sufrimiento.  Pero al mismo tiempo cuando siente la culpa hay una representación del sujeto como malo, agresivo, indigno, incapaz de satisfacer los ideales de bondad.  Tales sentimientos de inadecuación (ser malo en vez de bueno) indican que la auto evaluación también esta en juego, con lo cual la preocupación por el valor del sujeto, acompaña las preocupaciones por el objeto cuando se experimenta la culpa.  en la culpa por tanto dos componentes:  preocupación por el objeto y preocupación por la valía del sujeto.

Algunos interrogantes que guían al terapeuta en el abordaje de la depresión son:

•   El deseo es irrealizable por las cualidades del deseo, por constituir un deseo cuyo objeto-meta es excesivamente elevado, a las posibilidades del sujeto?

•   el deseo es irrealizable por ciertas características del sujeto:  representación devaluada de si, severidad de la conciencia critica,  diferentes tipos de trastornos del carácter (TOC).

•   El deseo es sentido como irrealizable por fijación a situaciones del pasado que hacen que el presente sea captado bajo las representaciones provocadas por aquellas experiencias o lo es por una realidad actual que resulta apabullante (figura patológica a la que se esta sometido, situaciones de guerra o persecución frente a las cuales poco se puede).

•   Por que no se reemplaza ese deseo por otro? cual es la razón para mantenerse fijado a este deseo que convierte su no realización en causa de depresión?

CAMINOS DE ENTRADA A LA DEPRESIÓN.

1.  AGRESIVIDAD Y DEPRESIÓN:

•   No se puede dejar de entender que la agresión en la depresión es parte de un proceso: frustración, rabia e impotencia para obtener la gratificación deseada, luego cuando el yo es incapaz por razones interna o externas, de alcanzar la meta, la agresividad es dirigida en contra de la representación del sujeto, con la consiguiente perdida de la autoestima.

•   Otra postura relacionada con el papel de la agresividad en la depresión. plantea que la agresión puede estar ausente, siendo lo central el descenso de la autoestima.

Con relación a estas posturas lo que realmente interesa es la forma como la agresión actúa frente al objeto o al sujeto.  Abraham plantea que la agresividad destruye al objeto, mediante la critica corrosiva y la desvalorización, se le quita el valor al objeto y si el objeto es el soporte de la autoestima del  sujeto su desvalorización recaerá sobre el propio sujeto.  Así por ejemplo en el caso de un paciente narcisista el hecho de devaluar y destruir la representación interna que tiene del objeto, lo conduce a la depresión debido a la auto desvalorización que se desprende por la desvalorización del objeto que mantenía el narcisismo del sujeto.  Cuando se ataca los objetos de la actividad narcisistica (la profesión, el automóvil, la pareja, el profesor, etc), se termina por hacer sentir al sujeto impotente para la realización de un deseo narcisista de realización personal que depende de esos objetos, dando lugar a la insatisfacible carga de anhelo: es la depresión crónica que produce todo ataque o descalificación a los objetos de la actividad narcisistica, dejando un vacío en el sujeto para la puesta en marcha de las funciones que dependiendo de ese objeto contribuyen a sostener no solo la autoestima sino también, los diferentes niveles de organización del psiquismo.

Si la persona no solo ataca la representación interna del, sujeto sino que actúa la agresividad en el mundo externo, destruyendo relaciones familiares, laborales, oportunidades, todo ello desemboca en situaciones de deterioro, de impotencia para la realización de deseos de amor, de reconocimiento, de logros en el mundo externo.  La depresión es en estos casos, el resultado de un fracaso en la creación de condiciones que permitan la realización de deseos que son centrales para la persona..

Otra manifestación posible de la agresividad, es la agresividad en contra del  propio sujeto.  La actitud hacia si mismo, o la relación de la persona consigo misma es de hostilidad, a la menor frustración el sujeto se castiga y va creando el argumento que empleara siempre para atacarse y denigrarse, no se trata de que el super yo tenga constituido un estándar frente al cual compara la representación del sujeto y cuando constata encuentra diferencias entre ésta y el ideal del yo, se sienta insatisfacción.  Lo que allí esta en acción el sadismo del superyo:  una actitud básica de hostilidad que eleva el estándar con el que se mide o rebaja la representación del sujeto todo lo que sea necesario para encontrar la oportunidad de criticarse.  Será esta hostilidad la que guiara, las exigencias que se irán plantando en el sujeto.  La agresividad bajo la forma de continua autocrítica no solo deteriora la representación del self sino que también ejerce su impacto negativo en el funcionamiento de éste.  El sujeto odiándose consume sus energías en la guerra interna, atacando e inhibiendo a su yo, coartando cualquier movimiento hacia la realización de sus deseos.

2.  CULPA Y DEPRESIÓN

La culpa esta sostenida por un mecanismo de fantasía, en el cual se pueden definir varios componentes:  Una doble identidad que el sujeto atribuye al otro y  a si mismo.  el otro es un ser sufriente, infeliz, necesitado, mientras que el sujeto es se representa como estando en una posición mas favorable que la del objeto, gozando o disponiendo de aquello que este carecería.  en segundo lugar el sujeto se representa como infractor de ciertos mandatos superyoicos (no dañaras, no harás sufrir, protegerás, ayudaras, salvaras, harás feliz, no gozaras si el otro no lo hace)mandatos que le hacen sentir culpable, tanto si provocó el sufrimiento del objeto como si no.  En tercer lugar, el sujeto tiene que identificarse con el sufrimiento del otro, sentir como propio lo que le pasa, proyectar sobre el otro experiencias simbólicamente equivalentes.  Sin identificación y amor por el objeto no hay culpa.

Dentro de los orígenes de la culpa freud plantea:

•   Culpa debido a a la cualidad de los deseos inconcientes:  La culpa se origina por la existencia en la realidad psíquica de un deseo repudiable, transgresor.

•   Culpa por la codificacion que se hace de los impulsos y deseos:  De acuerdo a como se desarrollo el superyo (no igual en todos los sujetos)se determinara si siente culpa o no.  Ya no se trata de establecer únicamente si el paciente tiene deseos reprimidos o no sino de indagar acerca de las razones por las cuales el superyo codifica como agresivo o dañino algo que otra persona no haría..  Se indagara al paciente por que sus deseos son captados desde una perspectiva que le hace sentir transgresor, cuales fueron las condiciones que contribuyeron a construir un superyo con ideales tiránicos, una conciencia critica severa, un sadismo del superyo en contra del yo que busca cualquier coartada para atacar.

•   Culpa por identificación:  Cuando el sujeto llega a una identidad básica y global de ser malo, agresivo ( a partir de otro significativo o por una imagen inoculada por este) .  Esto generara representaciones de que lo que hace es inadecuado, de no saber cuidar al objeto, de agraviar al objeto en forma permanente, generando una representación de si mismo como dañino.  Así por ejemplo se encuentra el efecto culpabilizante que muchos padres inoculan en sus hijos a través de mostrarles su propio sufrimiento y atribuir este al hijo o cuando hacen sentir a l hijo en falta cuando este disfruta o es feliz.  en estos casos la línea de trabajo consiste en facilitar al sujeto la vía que le permita desprenderse del abrazo culpabilizante al que son sometidos por el objeto.

•   Culpa por introyección del ataque al objeto:  En este caso la identificación se da con un objeto que siente el mismo culpabilidad.  Originando en el sujeto una culpa prestada.  en estos casos se debe ayudar para que el paciente logre comprender que el sufrimiento del objeto es algo que se deriva exclusivamente de la patología de ellos y que esta mas allá de sus posibilidades el remediarlo.

•   Culpa defensiva:  Al respecto Fairbain plantea:  El niño, sintiendo que el es el malo y no que sus padres son sádicos o que no lo quieren trata de mantener la ilusión de ejercer un cierto control omnipotente sobre la realidad: si me porto bien..si no soy malo...entonces me querrán, no me castigaran...De esta manera el sentirse culpable se convierte en una defensa, en un medio ilusorio de recapturar un sentimiento de control sobre el curso de los acontecimientos, en una estrategia mental inconsciente para encarar situaciones que aparecen como traumáticas al psiquismo.

3.  TRASTORNOS NARCISISTAS.

Para Kohut, hay depresiones en las cuales lo que importa son los sentimientos de frustración en el logro de las aspiraciones narcisistas lo que constituyen el núcleo de la depresión.  Así en las depresiones narcisistas, predominan los sentimientos de vergüenza y humillación sobre los de culpa.

En relación a los sentimientos de vergüenza, ésta se halla relacionada con la autoevaluación (YO-Super YO) de no ser merecedor de una respuesta afectiva deseada.  Con respuesta afectiva deseada, se refiere a como se anhela que el otro responda ante posibles meritos del sujeto.  A esta vergüenza se liga la fantasía del sujeto o la presencia real de un otro significativo que seria testigo de las fallas del sujeto.  Lo cual establece la diferencia entre sentirse inferior y sentir que otro observa esa inferioridad.

Por tanto  la vergüenza es angustia narcisistica EN LA INTERSUBJETIVIDAD,

Los trastornos narcisistas pueden ser de dos tipos:  por un lado los sujetos caracterizados por una permanente baja autoestima o por la dificultad para mantener sostenidamente una imagen valorizada de si; Lográndolo por momentos, a partir de continuos suministros externos o de ofrendas de realización personal ante el superyo.  Por el otro lado, las personalidades que despliegan su omnipotencia, grandiosidad, denigración del objeto,  sobre la base de fuertes mecanismos de escisión.

Con relación al primer grupo, estos entran a los estados depresivos directamente debido al sentimiento de impotencia para realizar el deseo.  El segundo tipo de narcisismo, ingresa a la depresión por vía indirecta debido a las consecuencias que se derivan de las defensas puestas en juego.  Por ejemplo para no exponerse a situaciones en las cuales puede sufrir vergüenza, la persona se inhibe, renuncia a contactos interpersonales y a experiencias de aprendizaje con el consiguiente empobrecimiento en el desarrollo de las funciones yoicas.  Así aparece una secuencia:  narcisismo/angustias persecutorias/vergüenza/evitación fóbica/deficit yoicos/perdidas en la realidad, concluye en sentimientos de impotencia y desesperanaza para la realización del deseo y por ende en depresión.

4.  ANGUSTIAS PERSECUTORIAS Y DEPRESIÓN.

Las angustias persecutorias (temor al castigo del retiro del amor objetal, o a las diferentes formas de agresión verbal o corporal), son capaces de llevar a la depresión por el camino indirecto de las consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental:  Perturban las sublimaciones, el desarrollo cognitivo, las capacidades expresivas y relacionales, las habilidades instrumentales en la relación con la realidad, el propio sentido de la realidad.  Las defensas que se activan para disminuir las angustias persecutorias (agresividad, evitación fóbica, rituales obsesivos, entre otros) limitan seriamente las capacidades del sujeto, paralizándole, haciéndolo sentir impotente, para dominar no solo la realidad y la relación con los otros significativos sino, también, su propia mente (rumiaciones obsesivas, angustias hipocondriacas).  El circuito puede presentarse así:  angustia persecutoria/evitación fóbica /inhibición/fracasos en logros narcisistas/ deterioro de la representación del self/depresión.

5.  LA IDENTIFICACION.

La identificación juega además un papel directo en la depresión.  La identificación con padres depresivos es condición importante en la organización del carácter depresivo.  Los mensajes recibidos durante la infancia: nosotros no podemos, jamás lo conseguiremos , pueden llevar a que el sujeto incorpore ese sentimientos de impotencia frente a sus deseos, haciéndolos vivir anticipadamente como imposibles.  Además la fantasía de los padres sobre la realidad, el hecho de que la vean como frustrante, abrumadora, establece la forma en que el inconsciente del hijo se aproxime a ella y a que esperara de ella.

La historia de los padres queda incorporada al inconsciente del hijo, así como hay una culpa prestada también puede haber un sentimiento de impotencia y desesperanza prestado, por identificación con padres que así se sienten.

Otra forma de identificación, puede ser no con la imagen del otro, sino con la imagen que el otro tiene de la persona: inoculación.  Por ejemplo padres que siempre están diciendo a su hijo, déjamelo a mi, tu no puedes...se va generando un sujeto dependiente y una identidad impotente.  Cuando falte el objeto se pierde también el sentimiento de potencia que el otro había prestado.

6.  DEFICIT YOICOS.

La impotencia para alcanzar el deseo puede ser real y no por dificultades en  la representación del si mismo.  En estos casos el circuito puede ser:  déficit yoico /trastorno narcisista /agresividad /deterioro de relaciones /aislamiento /depresión.

7.  REALIDAD EXTERNA TRAUMATICA

Las situaciones de sometimiento prolongado a personas tiránicas, patológicas o sádicas, a enfermedades serias e invalidantes, a condiciones de abandono o desarraigo, a formas de dolor físico o psíquico se incorporan en el psiquismo como sentimiento de fondo que hace sentir a la persona su impotencia frente a la realidad, vivida si como abrumadora.  es importante aclarar sobre este aspecto, que además del papel de la realidad allí juega un papel importante la historia personal de cada sujeto.

CONCLUSIONES

•   En el establecimiento de las causas o vías que conllevan a la depresión, es necesario establecer la interacción que se da entre los diferentes factores que han establecido diferentes autores como causas de la depresión.  Comprender que la depresión es el resultado de un proceso que se da entre diversos factores autobiográficos y externos al sujeto.

•   Para el tratamiento de la depresión es importante establecer que existen dos grandes subtipos de depresión: depresiones ligadas al superyo y depresiones ligadas al objeto externo.  Aquellos para quienes lo que cuenta es el propio superyo y que se guían por la consecución de metas que son evaluadas desde parámetros internos y donde las relaciones interpersonales son secundarias, la depresión se produce cuando se falla en el alcance de los objetivos y metas fijados por el superyo.  En cambio para los sujetos dependientes del objeto externo, las vicisitudes de las pruebas de amor que pueda brindar el objeto, serán la condición a la que reaccionaran con enorme sensibilidad.

•   En el caso del primer subtipo (primacía de superyo), la terapia de apoyo no tiene ningún valor en la medida de que al sujeto poco le interesa y puede influir el afecto y apoyo del terapeuta mientras su superyo no lo apruebe.  Mientras que para el segundo subtipo (dependientes del objeto externo), la terapia de apoyo se convierte en el tratamiento por excelencia debido a la transferencia que les permite compensar el vinculo perdido.

•   La terapia debe tener en cuenta los siguientes aspectos:

•   Establecer el tipo de deseo y superyo del sujeto.

•   Localizar o focalizar el sector que para el paciente en este momento se constituye en el soporte de los sentimientos de desesperanza e impotencia.

•   Trabajar sobre los factores y condiciones que ocasionan el foco de la depresión.  así por ejemplo para intervenir la agresividad como fuente de la depresión será necesario establecer los componentes que la impulsan y proceder a desmontarlos.   En el caso de la identificación como camino de entrada, se debe proceder a la reconstrucción de la historia de identificación, el por que de su aceptación, o las razones por las cuales la persona no pudo oponerse o acepto gustosa y la sigue reafirmando en el presente.  Si la causa es la culpa se debe establecer sus fuentes de origen, si depende de la cualidad de los deseos o a los ideales de un superyo exigente, si se debe a una identidad básica de culpable o por identificación con padres culposos o a la inoculación de una representación culposa.

•   Para desmontar la depresión es necesario saber como se relacionan las unidades que la componen y sobre todo conocer los factores que sostienen su funcionamiento en la actualidad.