16. PSICOSIS EN LA PSICOLOGÍA DINÁMICA

Trastornos tempranos de la organización debidos a déficit en el establecimiento de la relación vincular con el objeto primario de amor.

   ·  Fracaso en el establecimiento del vínculo

   ·  Perturbaciones en el establecimiento del vínculo:

      - Ruptura de apegos tempranos
      - Apegos múltiples no integrados

   - Apego a través del falso-self

   - Desapego defensivo

En el psicótico el fracaso es porque no haya diferenciación del si – mismo, o si hay una diferenciación no hay cohesión de las representaciones, es una estructura lábil donde el yo no puede cumplir con funciones de neutralización y los procesos de autonomía primaría estarían alterados

Criterios para el diagnóstico de la psicosis:

1.Una situación familiar poco contenedora, principalmente por parte de la madre, y en un sentido más general por parte de la unidad originaria. Las alteraciones precoces de la contención familiar favorecen una estructuración de la personalidad en la que los núcleos o “partes” narcisistas quedan reforzados sin capacidad de confrontación con el mundo externo (grandiosidad narcisista)

2.El sí mismo, el mundo interno y la personalidad no están integrados, y no están adecuados para controlar el sufrimiento. La intolerancia a la frustración es esencial en estos procesos

3.Se da un predominio relacional de la posición Esquizo – paranoide y de los núcleos autistas, con presencia inundante de los mecanismos esquizoides (escisión, negación, identificación proyectiva “patológica”, desidentificación por proyección). Cuando el tratamiento debilita estos mecanismos esquizoides, irrumpen elementos pulsionales en forma de actividad “perversa” o “provocativa”.

El trabajo con pacientes psicóticos plantea abundantes problemas al terapeuta. Rosenfeld (1987) plantea algunos:

1. Es necesario reconocer que estos pacientes se comunican con el terapeuta mediante medios muy primitivos (tanto recursos verbales como no verbales). Esto implica que para los sentimientos que el paciente comunica (vía no verbal) mediante la proyección, el terapeuta ha de asegurarse de distinguirlos entre sus propios sentimientos y las emociones y vivencias proyectadas por el paciente (es decir, ha de distinguir claramente la identificación proyectiva y la contraidentificación proyectiva) Distingue dos formas de regresión, la benigna (que permite establecer una relación de confianza mutua) y la maligna (dependencia extrema, agresión)

2. La interpretación verbal pasa a un lugar secundario e incluso puede estar genéricamente contraindicada. Los pacientes psicóticos aceptan las intervenciones verbales del terapeuta cuando éste logra transmitirles de forma precisa lo que él/ella ha entendido, propiciando de esta forma una aceptación y respeto mayor del paciente al que no se infantiliza “enseñándole”, sino aprendiendo de el/ella.

3. La psicoterapia personal del terapeuta juega un papel crucial al facilitarle el contacto con las “áreas psicóticas escindidas de uno mismo”, lo que es esencial para establecer relación con el psicótico y sostener y trabajar con la transferencia psicótica.

TAREAS TERAPÉUTICAS:

-  El terapeuta debe llegar a ser capaz de funcionar como parte del paciente

-  Ha de fomentar la individuación del paciente para que supere el nivel de relación describible como identificación proyectiva

-  Ha de efectuar interpretaciones relativas al objeto total del paciente, una vez que éste se ha diferenciado e integrado

A. AUTISMO INFANTIL

La patología más claramente relacionada con un estadio o fase es la del autismo infantil temprano en la cual el neonato permanece fijado a ésta en la más temprana etapa de su vida y no hace nada para moverse hacia el apego. Mahler (1952) observa factores constitucionales que operan en el autismo infantil y habla del hecho de que en el niño no hay una postura anticipatoria ante el amamamiento, no hay gestos, acercamiento al exterior y no hay respuesta de sonrisa. Le faltan conductas de búsqueda de apego, por consiguiente, la matriz madre - niño que promueve el desarrollo del si-mismo no existe. Rutter (1975) examina el defecto cognitivo básico en estos niños, el cual les interfiere con los procesos básicos de organización. En situaciones en que el ambiente es excesivamente patológico, perturbando  las tendencias organizadoras del niño, puede haber un retroceso hacia un autismo secundario (Mahler p.159). La separación autística como respuesta a las presiones del ambiente en el adulto sugiere que el punto de fracaso en el desarrollo  temprano puede venir de los primeros meses de vida. Las estructuras defensivas o compensatorias (kohut 1977) o una falsa  organización del si-mismo (Winnicott, 1965) pueden permitir un más alto nivel de funcionamiento, pero su fracaso retrocedería al individuo al núcleo de la patología.

B. ESQUIZOFRENIA

Tiene tres fases:

1. Residual: aparición de síntomas

2. Prodrómica: Pseudoalucinaciones, síntomas catatónicos

3. Fase activa: Afecto aplanado, lenguaje alterado, conducta desorganizada.

- Los síntomas negativos son permanentes, abulia y apatía, aplanamiento afectivo, anhedonia, pobreza del habla, decremento del movimiento espontáneo, inatención y aprosodia.

- Los síntomas positivos se presentan como: ideas delirantes, alucinaciones, trastornos del pensamiento (descarrilamiento, tangencialidad y circunstancialidad.

- Puede haber culpa desproporcionada

- Poca capacidad para organizar los estímulos, para formar umbrales de tolerancia y dar respuesta para los mismos

La inatención de una buena parte de fenómenos de la percepción, visible a nuestros ojos bajo la forma de indiferencia, aislamiento, anhedonia, embotamiento afectivo, o falta de empatía, podría representar la tendencia de un sujeto a recortar del mundo un contexto de condiciones relativamente estables y estereotipadas, para el que sea mínima la capacidad del desorden. La  eventual irrupción del caos, subsecuente a una variación profunda de la información recibida, podría burlar la pobre capacidad de diferenciación y conducir a experiencias alucinatorias, o exigir la elaboración de construcciones delirantes, en un mórbido intento de organización.

C. PARNOIA

• Aparece con delirios que se complejizan con el tiempo
• No se presentan otros síntomas
• Puede pasar desapercibido
• No cuentan su delirio a todo el mundo solo a sus confidentes.

·         Etapa anal expulsiva

·       Tendencia marcada a proyectar sobre el entrevistador pulsiones hostiles y agresivas para el mantenimiento de la gratificación narcisistica

·         Debilidad en el mantenimiento de la represión

·         No proyecta el objeto pasivo, sino el perseguidor

·         Capta la contratransferencia

·         Defensas narcisisticas excesivas

·         Estado de alerta

·         Siempre el entrevistador representará objeto introyectado infantilmente de las imágenes parentales

·         Esta enfermedad está encapsulada en el yo

D. PSICOPATIA

·         Etapa anal expulsiva

·         Vive impulsado a actuar la demanda interna (impostergable)

·         Utiliza al entrevistador como prolongación de su propio self en una relación narcisistica de objeto, en donde está centrado en el placer de la expulsión y no puede postergar sus necesidades

·         Ansiedad paranoica

·         Trata de apoderarse de la voluntad de los demás

·         Gran expresión corporal

·         Brillantez del discurso

·         Escasa valoración del pasado

·         El saber las consecuencias no modifica la conducta

·         En la contratransferencia lleva a la actuación

·         Proyecta continuamente

RAMIREZ, Mario Elkin.  A madre santa, hijo perverso.  BERBIQUI, Revista del colegio de Jueces y Fiscales de Antioquia, #5, Agosto 1996.

Un chiste callejero dice que Cristo era antioqueño porque vivió con la madre hasta los treinta y tres años, murió convencido que su madre era virgen, y la madre convencida de que su hijo era Dios.

Este chiste refleja algo de lo que culturalmente se ha cristalizado en las relaciones familiares de esta región del país, la dependencia de la madre por parte del hijo y la "adoración" al hijo por parte de la madre, colocada como "centro" del hogar.

Es una relación que ha sido pensada como "normal", en tanto culturalmente es aceptada, compartida y cultivada. Luego entonces, que el hijo se case y "construya" en el segundo piso de la casa de la madre, o viva cerca, o almuerce en la casa de la misma, o la visite cada ocho días, es lo "normal", pues continúa estando de algún modo bajo el amparo y consejo de la madre; la nuera (nu-era, nunca era, ni será la ideal según las madres ) dirá que sigue "pegado de las faldas de la madre", el hijo dirá que está cerca para poder proteger a la madre y velar por ella. Distintas son las relaciones en general entre madres e hijas. Este comportamiento es tan absolutamente "normal " e incluso folclórico que aparece como algo que a nadie se le ocurriría ni siquiera cuestionar, es un valor seguro.

Pero es singular que en los artículos de los periodistas que han compilado testimonios sobre los sicarios, aparezca como una constante que "ese Dios femenino tenga que ver con la ausencia del padre y la presencia abrumadora de la madre en la gran mayoría de los jóvenes que se dedican al negocio de la muerte, que son por lo general hijos sin padre, o que el padre no cumple un papel importante. La madre acapara el afecto del hijo y las relaciones con ella son intensas y difíciles".

Esta observación sociológica nos habla de que el amor materno -pensado hasta entonces "normal"- en estos casos ya es desmedido y complejo, con un agravante más: la figura paterna está borrada, lo cual por fortuna no es el caso de la mayoría de los hogares antioqueños, pero que no deja de tener consecuencias que invitan a proponer una reflexión desde el psicoanálisis. "Ellos mismos -los sicarios-, son muy religiosos, pero veneran a la Virgen y no a Dios. La Virgen del Carmen es para ellos como la madre bondadosa que siempre protege y todo perdona.

Una de las nociones mas popularizadas del psicoanálisis es el Complejo de Edipo, con ella se designa la inclinación amorosa del hijo varón hacia la madre y la rivalidad hacia el padre, en realidad es algo más complicado, pues si bien esta situación da cuenta del Edipo llamado positivo, coexiste con el Edipo negativo, donde se verifica la inclinación amorosa por el padre y la hostilidad hacia la madre, estando presente en todo sujeto la combinación de estas tendencias; esto hace que tanto en relación con la madre como con el padre, el sujeto sea ambivalente, es decir, que siente simultáneamente el amor y el odio hacia ambos, pero mientras uno de estos sentimientos es consciente el otro está relegado a lo inconsciente. De otro lado, hay que decir que el padre del que aquí se trata no es el padre real que puede incluso estar ausente. Se trata de un padre simbólico, de la ley, la autoridad, los valores o la trasgresión de éstos transmitidos al hijo a través de la palabra de la madre.

Dicen los estudiosos del sicariato que estos muchachos:

"Están literalmente atrapados por el amor de la madre...mantienen económicamente a la madre y hermanos, los defienden en su integridad física... No pueden dejar su casa para formar otro hogar, con su propia mujer y sus hijos...Reemplazan al padre ausente en todo, menos en la cama de la madre, lo que les crea una confusión dolorosa de papeles, con desgarramientos psicológicos y ataques patológicos de celos. La vida les exige que no pueden ser esposos de sus madres y padres de sus hermanos. La contradicción es insoluble y, como tantas otras en su vida -reemplazar a la ley -sólo se arregla con la muerte".

Un adagio psicoanalítico dice: "a madre santa, hijo perverso", esto se explica en la medida en que la experiencia analítica se revela que mientras más ideal es una madre en esa misma proporción más aparta a su hijo de remitirse al goce de otra mujer. Si la madre se sitúa ella misma por fuera del deseo, a causa de la idealización del hijo, confirmada en que ningún hombre goza de ella, pues el padre es ausente, o ha abdicado de su función de esposo, o se trata de un madre-solterismo, o ha muerto, el hijo no tiene otro camino para su deseo que la clandestinidad.

Pero esa relación a la mujer prohibida de modo contundente, la Madre-Virgen-Ideal, no se queda allí, negándoles el acceso a otra mujer en términos de amor. Es además una relación donde la servidumbre frente a su amor materno es absoluta. En una remembranza del "amor cortés" de los caballeros de las leyendas, en nombre de ese amor son empujados a la muerte, en nombre del bienestar material de esa madre justifican sus actos de barbarie; "lo hago por la cucha", "por la vieja roban, matan, se hacen matar. 'yo me voy a morir pronto pero a mi que me recuerden por haberle dado una buena nevera a mi mamá". "Eso aprendí de mi familia, -testimonia un sicario-, de mi cucha que es una tesa. Ella conmigo va en las buenas y en las malas. Allí donde usted la ve menudita responde donde sea por mi. A la larga, lo único que me duele para despegar el vuelo de esta tierra es dejarla sola. Saber que puede estar abandonada en su vejez. Ella ha sido muy guerrera y no se merece eso"

La construcción de una ética frecuentemente la confundimos con la moral, entonces decimos que el sicario es un ser sin ética. Sin embargo, no solamente existe la ética Kantiana, en la que puede reconocerse las bases de la ética cristiana; existe también la ética Sadiana, una ética perversa.  Tanto la una como la otra son transmitidas al niño no directamente por la imposición de un padre, sino esencialmente por la palabra de la madre que autorice o desautorice esa ley que regula en la persona su relación a la vida, a la muerte, a la mujer, a la sexualidad y a los otros.

Pero más que una labor educativa, de lo que se trata es de un mecanismo psicológico de transmisión donde complejas condiciones particulares están en juego; así, una madre testimonia lo siguiente: "Es por complicidad de la madre que los muchachos se tuercen. Empieza por hacerse la tonta cuando el niño trae de la escuela cosas robadas a sus compañeros, más adelante recibe dinero sin preguntarle cómo los consiguió y termina lavándole la ropa manchada de sangre ajena sin decir palabra".   "La verdad es que yo para algunas cosas, tengo mucha maldad -dice la madre de un sicario- no le hago mal a nadie, pero el que se mete conmigo la lleva perdida. Eso se lo he enseñado a mis hijos, que se tienen que hacer respetar. Y ellos llevan eso en la sangre" .

La ley simbólica, llamada en psicoanálisis El Nombre del Padre, es la que es trasmitida por la madre como una versión perversa del padre o como aquello que puede anudar, conciliar, dialectizar las pasiones humanas, sus deseos con la ley que prohíbe el parricidio y el incesto. Es lo que en el fondo está en juego en el nacimiento de una ética en el seno de la familia. El interés de la posición paterna en psicoanálisis está en que el padre tiene una función esencial: la de reconciliar y hacerse responsable de la prohibición fundamental de gozar de la madre, con el hecho de que es sólo él el que goza de ella.

Cuando el joven sicario busca sustituir la imagen paterna, en su socialización en las bandas se encuentra con que esa transgresión fundamental es imposible, la Madre-Virgen le es prohibida como mujer, sin remedio, y tiende a resolver ese imposible de modo suicida: matando al padre representado en todo semejante, en nombre de una devoción materna, pero muriendo en ese intento de repetir el destino de Edipo Rey.

Ocurre en términos de deprivación (ha tenido, pero ha perdido en forma duradera). Hay una deuda que siempre cobra.

Controla al objeto atemorizándolo (también lo hace con el terapeuta).

En la psicopatía el asesinato es un sustituto paterno (como no pueden matar al padre, matan en el nombre del padre).

El super yo del psicópata puede estar cohesionado, más no integrado a la estructura (necesita algo externo).

El fracaso completo en el apego desde el inicio lleva a la formación del individuo psicopático que no tiene la capacidad para establecer relaciones.

Se da por un fracaso completo en el apego desde el inicio, el individuo no tiene capacidad para establecer relaciones.

En el nivel más primitivo  el fracaso del apego puede traer consigo severas deficiencias en la organización temprana del si-mismo. Este fracaso para desarrollar el apego y alcanzar la simbiosis satisfactoria a causa de factores ambientales, tales como la institucionalización, pueden conducir al desarrollo    de alteraciones características, tales como la inhabilidad para seguir reglas, incapacidad para sentir culpa, y una indiscriminada amabilidad con una excesiva búsqueda de afecto y sin capacidad para establecer relaciones duraderas (1974). El “psicópata carente de afecto” se caracteriza, además, por su incapacidad para desarrollar los lazos afectivos que normalmente se desarrollan  con el apego.

Puede darse una interrupción del apego debido a la separación y a la pérdida. El desarrollo subsiguiente depende de la disponibilidad de un objeto sustituto de apego. Tal interrupción puede llevar a un desapego esquizoide de por vida.

Rutter (1974) dice que muchos (pero no todos)  pequeños muestran una inmediata y aguda relación de aflicción y llanto  (... el periodo de “protesta”), seguido por infelicidad y apatía (la fase de “desesperación”)... puede haber una etapa cuando el niño se ve aparentemente contento  y parece perder interés en sus padres (separación). (P.29) Concluye que este síndrome es probablemente debido a la desorganización o distorsión del proceso mismo de formación del vínculo.

Podemos también encontrar una situación en la cual existen múltiples e inconexos apegos, y que paralelamente son seguidos por un fracaso en la integración de la representación del si-mismo.

Otra forma de apego patológico es a través de una falsa organización del si-mismo. En esta situación el núcleo real, central  ha permanecido en un estado de no-apego y no relación objetal. Puesto que le falta relación con la realidad, existe un alto potencial para una descompensación psicótica. Debido a que la falsa organización del si-mismo es un si-mismo reactivo, su existencia permanece contingente del objeto. La diferenciación no puede ser alcanzada ni puede haber grado alguno de autonomía. Por lo tanto existe un si-mismo aislado, posiblemente un verdadero si-mismo psicopático al lado de una falsa identidad simbióticamente organizada.

El desapego defensivo, que es central para la estructura del carácter, puede ocurrir en un numero de lugares a través del continuo del desarrollo. Las consecuencias de la perturbación en el desarrollo de las relaciones objétales dependerá del punto en el que la defensa llegue a ser operativa. Esto puede variar de un carácter esquizoide a “un desarrollo prematuro del yo” Blanck y Blanck (1974), o a problemas de autoestima que van con la asimilación de las funciones autónomas del Yo en una estructura defensiva grandiosa.